Как вылечить аденому паращитовидной железы

Как вылечить аденому паращитовидной железы thumbnail

Лукьянов Сергей Анатольевич, хирург-эндокринолог, онколог, эндокринолог - Челябинск

Хирург-эндокринологCтаж — 15 летКандидат наук

Медицинский центр «Арраус»

Медицинский центр «Харизма»

Медицинский центр аптечной сети «Здоровье»

Медицинский центр «Будь здоров»

Медицинский центр “Ринаблад” (“Инвитро”)

ДНК клиника на 40 лет Победы

Медицинский центр «Ситимед» на Кашириных

Городская больница №1 (ГКБ 1)

Медицинский центр «Кристалл» на Парковой

Дата публикации 17 февраля 2020Обновлено 8 июля 2020

Определение болезни. Причины заболевания

Аденома паращитовидной железы — это доброкачественная опухоль паращитовидной железы.

Опухоль паращитовидной железы

Паращитовидные, или околощитовидные, железы — это четыре очень маленькие желёзки, расположенные рядом (около) или в задней части щитовидной железы, поэтому их и назвали “околощитовидными”. Они вырабатывают паратиреоидный гормон (ПТГ), который помогает регулировать уровень кальция и фосфора в крови.

Не стоит путать околощитовидные железы и щитовидную железу. Хотя они и располагаются рядом на шее и имеют похожие названия, функции у них совершенно разные (это как желудок и поджелудочная железа или почки и надпочечники).

Околощитовидные железы и щитовидная железа

Аденома паращитовидной железы заставляет поражённую железу выделять больше паратгормона, чем в нормальном состоянии. Это нарушает баланс кальция и фосфора, в результате развивается гиперкальцемия и гипофосфатемия (повышение кальция и снижение фосфора в крови).

Аденомы могут появиться на одной или нескольких паращитовидных железах человека. Около 10 % аденом считаются наследственными. Радиационное воздействие на область головы и шеи, перенесённое в детстве или молодом возрасте, также может увеличить риск развития аденом. Рак паращитовидной железы встречается крайне редко — менее чем в 1 % случаев первичного гиперпаратиреоза [12].

Примерно у 100 000 американцев ежегодно развивается аденома паращитовидной железы. У женщин она встречается в два раза чаще, чем у мужчин, и часто после менопаузы [1]. По РФ нет точных статистических данных.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аденомы паращитовидной железы

На ранней стадии пациент может не испытывать никаких симптомов. В этом случае обнаружить заболевание возможно по анализу крови, который брали для поиска другого заболевания. Если же аденома существует уже длительное время, то в результате гиперпаратиреоза могут развиваться серьёзные патологические состояния. Например, из-за наличия аденомы кальций не может задерживаться в костях, поэтому они становятся хрупкими и болезненными, что в конечном итоге приводит к их переломам [2]. Кроме этого, у пациента могут появиться и другие симптомы:

  • острая или хроническая боль в костях и суставах;
  • уменьшение роста;
  • изжога;
  • нарушение стула (диарея);
  • боль в грудной клетке;
  • чувство нехватки воздуха.

Избыток кальция оседает в почках, что может привести к камнеобразованию в этих органах. Человек при этом может испытывать:

  • боли при мочеиспускании;
  • боли по ходу мочеточников при перемене положения тела;
  • изменение цвета мочи, возможно появление крови.

Симптомы паращитовидной железы

В дополнение к этим симптомам могут быть более общие, или неспецифические, признаки:

  • депрессия;
  • спутанность сознания;
  • тошнота;
  • рвота;
  • боль в мышцах или животе.

Патогенез аденомы паращитовидной железы

Причины и механизм развития аденомы паращитовидной железы очень сложны и до конца не изучены. Выявлены два гена, участвующих в развитии этих опухолей.

Первый — это ген циклина D1/PRAD1, который является ключевым регулятором клеточного цикла. Избыточная экспрессия циклина D1 была вовлечена в патогенез 20-40 % спорадических (единичных, несемейных) аденом паращитовидных желёз. То, что такая сверхэкспрессия циклина D1 действительно является стимулом к чрезмерной пролиферации (размножению) клеток паращитовидной железы, было экспериментально подтверждено разработкой трансгенной модели мыши с паращитовидной направленной сверхэкспрессией циклина D1. У таких мышей развивается гиперплазия паращитовидной железы (увеличение органа и его функций) и биохимический гиперпаратиреоз. Эти мыши представляют собой животную модель гиперпаратиреоза человека, в которой могут быть дополнительно исследованы аспекты туморогенеза (опухолевого перерождения клеток), контроля секреторной функции паращитовидной железы и патофизиологии хронического гиперпаратиреоидного состояния.

Второй ген — это супрессор опухоли MEN1. Примерно в 15-20 % спорадических аденом паращитовидной железы были обнаружены изменения, включающие мутацию или делецию (потерю части гена) обоих копий гена MEN1. Такие потери на 11q хромосоме встречаются примерно в два раза чаще аденом. Это увеличивает вероятность того, что дополнительный ген опухолевого супрессора на 11q хромосоме может быть функциональной мишенью многих из этих приобретённых делеций. Мышиная модель дефицита MEN1 вызывает фенотип, который включает в себя паращитовидную гиперцеллюлярность (увеличение числа клеток), хотя и не сопровождается биохимическим гиперпаратиреозом. Дополнительные мышиные модели, в которых дефицит менина (продукт гена MEN1) нацелен на паращитовидные железы, вероятно, дадут дополнительные важные сведения.

Рост опухоли паращитовидной железы приводит к увеличению общей массы гормонопродуцирующих клеток и, как следствие, к увеличению выработки паратгормона.

Влияние других генов, которые раньше считались возможной причиной развития аденом паращитовидной железы, не подтвердилось. К ним относятся кальций-чувствительный рецепторный белок (CaR), витамин D рецептор (VDR) и ген RET [3].

Классификация и стадии развития аденомы паращитовидной железы

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) опухолей паращитовидных желёз (WHO classification of tumours of the parathyroid glands) [4]:

  • Паратиреоидная аденома — код 8140/0.
  • Паратиреоидная карцинома — код 8140/3.
  • Вторичные, мезенхимальные и другие опухоли.

Морфологические коды взяты из Международной классификации болезней для онкологии (ICD-O, 898A). Кодировка подтипов:

  • /0 — для доброкачественных опухолей;
  • /1 — для пограничных опухолей или опухолей с неопределённым поведением;
  • /2 — для карциномы in situ (нулевой стадии) и злокачественной интраэпителиальной неоплазии;
  • /3 — для злокачественных опухолей.
Читайте также:  Как вылечит трещину в прямой кишке

Стадии развития заболевания определяются только для карциномы паращитовидной железы [5]:

Т — первичная опухоль:

  • Тх — первичная опухоль не может быть оценена;
  • T0 — признаков первичной опухоли не обнаружено;
  • Tis — атипичное новообразование паращитовидной железы (новообразование неопределённого злокачественного потенциала);
  • T1 — локализуется в паращитовидной железе;
  • T2 — инвазия в щитовидную железу;
  • T3 — инвазия в возвратный гортанный нерв, пищевод, трахею, скелетную мышцу, вилочковую железу, прилегающий лимфатический сосуд или лимфоузел;
  • Т4 — инвазия в крупные кровеносные сосуды или позвоночник.

N — метастазы в регионарных лимфатических узлах:

  • Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;
  • N0 — метастазов в регионарных лимфатических узлах не обнаружено;
  • N1a — метастазы в лимфатических узлах VI уровня (претрахеальные, паратрахеальные и преларингеальные) и лимфатических узлах средостения;
  • N1b — метастазы в односторонней, двусторонней или контралатеральной области шеи (уровни I, II, III, IV или V).

Уровни лимфатических узлов шеи

М — отдалённые метастазы:

  • М0 — нет отдалённых метастазов;
  • M1 — есть отдалённые метастазы.

Осложнения аденомы паращитовидной железы

Осложнения чаще всего связаны не с самой опухолью, так как даже самая крупная аденома редко достигает размера более 3 см, а с поздней диагностикой и, как следствие, длительно существующим гиперпаратиреозом. При избытке паратгормона усиливается выведение кальция из костной ткани. В костях его остаётся слишком мало, а в кровотоке становится чрезмерно много.

Общие осложнения включают в себя:

  • Остеопороз. Из-за потери кальция кости становятся слабыми, хрупкими и легко ломаются. Характерным признаком являются патологические переломы, когда даже небольшие травмы, которые у здоровых людей вызвали бы только ушиб, у пациентов с аденомой околощитовидной железы приводят к перелому.

Остеопороз



  • Камни в почках. Большое количество кальция в крови может привести к его избытку в моче, в результате чего могут образоваться небольшие твёрдые отложения кальция и других веществ в почках. Проходя через мочевыводящие пути, камень почки обычно вызывает сильную боль.
  • Сердечно-сосудистые заболевания. Хотя точная причинно-следственная связь не ясна, известно, что высокий уровень кальция вызывает высокое кровяное давление (гипертонию) и некоторые другие виды сердечных заболеваний.
  • Гипопаратиреоз новорождённых – это опасно низкий уровень кальция у новорождённых. Он может быть вызван тяжёлым гиперпаратиреозом у женщины во время беременности [6]. Повышенный уровень кальция в крови матери подавляет выработку гормона околощитовидной железы у плода. После родов гормон паращитовидной железы ребёнка находится в подавленном состоянии, в то же время поступление материнского кальция прекращается, что вызывают гипокальциемию. Это экстренное состояние, которое требует неотложных мер по нормализации уровня кальция у новорождённого. При стабилизации состояния младенца в дальнейшем гипопаратиреоз никак не проявляется.

Диагностика аденомы паращитовидной железы

Если у пациента по результатам анализов выявлен высокий уровень кальция и паратгормона в крови, в 95 % случаев это указывает на наличие аденомы околощитовидной железы. Основным методом её лечения является хирургический. Но прежде, чем удалить аденому, её нужно обнаружить. Паращитовидные железы очень маленькие, и сделать это бывает крайне сложно. Раньше, когда не было методов дооперационной визуализации опухолей, основным методом поиска паращитовидных желёз была интраоперационная ревизия. Хирург “вслепую” пытался найти аденому в том месте, где она встречается чаще всего (в анатомических паратрахеальных областях позади щитовидной железы). Иногда при таком подходе аденому так и не удавалось обнаружить. Этот метод и сейчас используется в диагностике аденом паращитовидных желёз, но только в качестве дополнения к другим методам.

1. Ультразвуковое исследование 

Исследуемая область при УЗИ сверху ограничена бифуркацией (разделением) сонной артерии, снизу — грудинной вырезкой, сбоку — сонной артерией/внутренней ярёмной веной [7]. Паращитовидные железы нормального размера обычно не визуализируются с помощью ультразвука. Аденомы проявляются в виде овальных анэхогенных (выглядят чёрными) или гипоэхогенных (выглядят тёмно-серыми) образований, расположенных кзади от щитовидной железы. Обычно можно увидеть эхогенную (светлую) линию, которая отличает щитовидную железу от увеличенной паращитовидной железы. Более крупные аденомы чаще имеют кистозные изменения.

Аденома околощитовидной железы на УЗИ

2. Компьютерная томография

Не всегда по УЗИ можно точно определить месторасположение аденомы паращитовидной железы, так как бывает атипичное и скрытое расположение. В этом случае применяют компьютерную томографию (КТ), в том числе наиболее современный её вид — мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ).

Аденомы паращитовидной железы, как правило, представляют собой гиперваскулярные (хорошо кровоснабжённые) структуры с переменным контрастным усилением и ранним вымыванием. Считается, что гиперваскулярная опухоль мягких тканей вблизи предполагаемого расположения паращитовидных желёз представляет собой аденому паращитовидной железы. Эктопические железы (расположенные в нетипичном месте) чаще всего можно увидеть в средостении [8].

У МСКТ чувствительность и специфичность выше 90 %, что при параллельных сравнениях превосходит как ультразвуковые исследования, так и МРТ, особенно при попытке диагностировать точное место заболевания для минимально инвазивной операции.

3. Ядерная визуализация

Ядерная медицина паращитовидных желёз была введена в конце 1970-х годов с использованием таллия-201 (201Tl) в качестве визуализирующего агента. Впоследствии был описан метод сочетания 201Tl и 99mTc-пертехнетата (thallium-pertechnetate), который стал первым широко принятым методом радионуклидной визуализации паращитовидных желёз [9]. Ткань щитовидной железы накапливает как 201Tl, так и 99mTc-пертехнетат. Аномальные ткани паращитовидной железы, такие как аденомы, карциномы и гиперпластические паращитовидные железы, накапливают 201Tl, но не 99mTc-пертехнетат.

Читайте также:  Как вылечить кисту на яичке без операции

Другой радиопрепарат — технеций 99mTc sestamibi — поглощается как тканью щитовидной железы, так и аномальной паращитовидной тканью. Метод двойного фазового контрастирования основан на дифференциальном вымывании 99mTc sestamibi из ткани щитовидной железы по сравнению с аномальной паращитовидной тканью. Скорость вымывания из аномальных паращитовидных тканей значительно ниже, чем у нормальной ткани щитовидной железы. Для лучшей визуализации метод может быть дополнен однофотонной эмиссионной компьютерной томографией.

Хирург сам принимает решение, какие методы диагностики ему применять. Возможно, будет достаточно только УЗИ, в сложных случаях обычно используют все методы вместе.

Лечение аденомы паращитовидной железы

Основным методом лечения аденомы паращитовидной железы является хирургический, так как он сразу позволяет избавить пациента от этого заболевания. Но операцию можно выполнить не всегда. В случае с тяжелобольными, истощёнными пациентами нет уверенности, что они перенесут операцию. Таким пациентам можно назначить лекарственные препараты, которые на время уменьшают количество паратиреоидного гормона в крови. Одним из таких препаратов является цинакальцет [10]. Однако эти лекарства не лечат аденому — это временная мера, чтобы стабилизировать состояние больного. В дальнейшем всё равно показано оперативное лечение.

Хирургическое вмешательство является наиболее распространённым методом лечения аденомы паращитовидной железы даже для людей, которые не чувствуют каких-либо симптомов. Паратиреоидэктомия (удаление аденомы паращитовидной железы) может помочь пациентам чувствовать себя лучше и тем самым повысить качество жизни. Что ещё более важно, паратиреоидэктомия может предотвратить остеопороз и камни в почках.

Операция проводится под общим наркозом. В передней части шеи делается небольшой разрез, обычно проверяются все четыре околощитовидные железы, их обнаружение обеспечивает самый высокий процент излечения в долгосрочной перспективе.

При выявлении одной или двух аномальных паращитовидных желёз их удаляют, оставшиеся нормальные железы могут поддерживать нормальный уровень кальция. Если все четыре паращитовидные железы аномальны, то оставляют только половину одной железы, остальные три с половиной удаляют. Часть околощитовидных тканей нужно оставить для поддержания нормального уровня кальция. Если удалить все поражённые железы, то уровень паратиреоидного гормона упадёт более чем на 50 %.

Удалённые паращитовидные железы отправляются на гистологическое исследование, где врач-морфолог проверяет, что это действительно была аденома паращитовидной железы.

Удалённая аденома паращитовидной железы

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском, эта операция не исключение. При паращитовидной хирургии некоторые пациенты испытывают кратковременный или постоянный низкий уровень кальция в крови. Недостаток кальция может проявляться в виде онемения, мышечных судорог, покалывания в пальцах и вокруг рта. Также возможны гематомы, изменение голоса, кровотечение, нагноение раны.

Многих пациентов интересует, можно ли удалить аденому паращитовидной железы без разреза на шее. Опытный хирург при наличии соответствующего эндоскопического оборудования в клинике может сделать операцию через небольшой разрез длинной 2-4 см. Также можно выполнить небольшие проколы в подмышечной области, в области ореолы или с внутренней стороны нижней губы, и через эти проколы удалить аденому. Разрез на шее при такой операции не нужен, а значит не будет и рубца. После такой операции пациент обычно уже на следующий день выписывается домой.

На следующий день после эндоскопической операции

Прогноз. Профилактика

При своевременном выявлении аденомы паращитовидной железы прогноз всегда благоприятный [11]. Поэтому в случае возникновения вышеописанных симптомов обязательно нужно сдать кровь на общий кальций и паратгормон. Если они оба повышены, необходимо срочно обратиться к врачу.

Если же начальный период заболевания пропущен и развились такие грозные осложнения, как остеопороз и мочекаменная болезнь, то после удаления аденомы пройдёт не менее шести месяцев, пока организм начнёт восстанавливаться.

Заболевание обусловлено генетическими особенностями, поэтому профилактики как таковой не существует. Если у близких родственников было это заболевание, то необходимо хотя бы раз в два года проверять у себя уровень кальция и паратгормона в крови.

Источник

Аденома паращитовидной железы – доброкачественная опухоль, продуцирующая аномально высокое количество паратгормона. Вследствие болезни нарушается распределение кальция в организме. Микроэлемента становится недостаточно для костной ткани, но растет его уровень в крови. Результат – повышенная ломкость костей, формирование кальциевых отложений (камней) в почках и суставах, язва желудка и 12-перстной кишки, артериальная гипертензия.

Что представляет собой аденома околощитовидной железы

Паращитовидные, или околощитовидные, железы (их 4, по паре верхних и нижних) – эндокринные органы, расположенные на задней поверхности щитовидки. В нормальном состоянии железы имеют небольшие размеры: длину 3-8 мм, ширину от 1,5 до 4 мм. Вес одной околощитовидной железы 25-40 мг, всех четырех – не более 140 мг.

Аденома – доброкачественная опухоль, при которой увеличивается размер и вес одной или более желез. Гистологические анализы показывают, что новообразование может быть нескольких разновидностей:

  • светло- и темноклеточная аденома;
  • ацидофильной, липоидной и эпителиоидной формы клеток.

Медицинская статистикаПерерождение доброкачественной опухоли в злокачественную происходит в 2% случаев.

Аденома железы желто-коричневого цвета, консистенция мягкая. Образование имеет четкие контуры, внутри могут находиться кисты. Преимущественно поражается только одна железа. Если наблюдается разрастание нескольких, требуется дифференциация с гиперплазией диффузного типа.

Причины возникновения

Главной причиной аденомы считается генетическая мутация. Происходит она при митотическом делении клеток либо на конечной стадии, когда синтезируется паратгормон. Повреждения отражаются на генах, ответственных за транспорт биологически активного вещества. Клетки железы начинают беспорядочно делиться, образующаяся при этом опухоль продуцирует аномальное количество гормона.

Читайте также:  Как вылечить аллергические пятна народными средствами

Специалисты называют несколько причин сбоя:

  • облучение шеи при лечении онкопатологий, травмы этой части тела;
  • длительный прием препаратов на основе лития (например, при лечении психических заболеваний);
  • наследственная склонность;
  • хронический дефицит кальция, витамина D;
  • период менопаузы у женщин.

Симптомы при доброкачественной опухоли

Выработка железой слишком большого количества паратгормона приводит к потере кальция костями и высокой концентрации минерала в крови. Такое перераспределение вызывает симптомы аденомы паращитовидных желез, которые проявляются со стороны сразу нескольких систем – опорно-двигательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой.

Общие признаки, которые позволяют заподозрить гиперфункцию железы:

  • разбитость, быстрая утомляемость;
  • частые головные боли;
  • склонность к депрессии;
  • ухудшение аппетита;
  • снижение массы тела;
  • постоянное чувство жажды;
  • ухудшение памяти, сложности с удерживанием внимания.

Основная проблема при доброкачественном новообразовании железы проявляется в снижении плотности костной ткани. Из-за этого у людей с аденомой (чаще всего у женщин среднего и преклонного возраста) возникают переломы без падений или ударов, уменьшается рост. Человек чувствует боли в костях, мышцах.

Нарушение работы пищеварительных органов при аденоме проявляется запорами, язвами в желудке или кишечнике (они часто обостряются, кровоточат). Другие нарушения, спровоцированные аденомой, – образование камней в желчном пузыре, колики. Нередко возникает панкреатит с сильными болями в левом боку, приступами тошноты, рвоты, поноса.

Камни в почкахКогда снижается содержание кальция в костях, то кровь этим веществом перенасыщается. Выводится минерал с мочой. Поэтому в почках при аденоме околощитовидной железы формируются камни.

Один из симптомов, по которым можно заподозрить эндокринное нарушение, – приступ почечной колики. Боль охватывает поясничную, паховую область, иногда повышается температура тела, возникает рвота. При мочеиспускании беспокоит боль, пузырь опорожняется не полностью, позывы частые. Урина мутная, иногда с кровяными примесями.

Сосудистая система реагирует на повышение в крови концентрации кальция высоким давлением. Сердце страдает от аритмии.

Чем опасна аденома

При длительном или внезапном повышении содержания кальция в крови более чем вдвое, возникает гиперкальциемический криз. Без срочной помощи это состояние приводит к задержке мочи или активному ее выведению. Развивается сердечная недостаточность, нарушается работа других органов. Угнетение нервной системы провоцирует шок. Высок риск образования внутрисосудистых тромбов.

Методы диагностики

Основными способами диагностики при доброкачественном образовании паращитовидной железы считаются лабораторные исследования. Анализы выявляют повышенные значения:

  • кальция в сыворотке крови;
  • ионизированного (не связанного с белками плазмы) кальция;
  • паратиреоидного гормона;
  • белка N-остеокальцина;
  • концентрации минерала в суточной моче.

Во время УЗИ аденома выглядит как овальное или каплеобразное образование, от 15 до 80 мм в диаметре. Неоднородность железе придают соединительнотканные волокна, кистозные полости. На экране ультразвукового аппарата видны кальциевые включения.

Для дифференцирования тканей пораженных околощитовидной и щитовидной желез проводят допплерографию. Аденоматозное образование окружено сосудистой сетью дугообразной формы. В большинстве случаев новообразование наблюдается в одной из нижних желез, реже – в верхних или всех паращитовидных.

ТомографияДополнительные методы обследования при аденоме проводятся для уточнения диагноза. Это сцинтиграфия, томография, биопсия.

Для определения степени поражения органов при аденоме применяют:

  • денситометрию (показывает низкую плотность костной ткани);
  • ультразвуковое сканирование, экскреторную урографию почек (выявляют камни);
  • УЗИ желчного пузыря, поджелудочной железы (показывает воспаления, кальциевые конкременты);
  • электрокардиограмму (видна аритмия, ишемия).

Лечение аденомы паращитовидной железы

Основной метод лечения при патологии – удаление аденомы паращитовидной и иногда части щитовидной железы. Хирургическое вмешательство осуществляют после курса медикаментозной подготовки, цель которой – стабилизировать концентрацию кальция в крови.

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение предполагает такие лекарства:

  • капельницы с раствором натрия хлорида (изотонический раствор);
  • биофосфонаты – Алендронат, Бонвива;
  • мочегонные средства – Лазикс, Торасемид.

При тяжелых состояниях схему лечения дополняют кортикостероидами – Гидрокортизоном, Преднизолоном.

Хирургическое вмешательство

Операция по удалению аденомы паращитовидной железы – основной способ лечения. Вмешательство проводится эндоскопическим методом либо при открытом доступе к пораженному органу.

Сразу же (через 4-5 минут) после иссечения новообразования проверяют уровень паратгормона крови. Если он понизился, операцию завершают, в противном случае – удаляют другую железу. При поражении всех органов их полностью удаляют.

Диета

Больным аденомой назначают диету с пониженным содержанием кальция. Суммарное количество употребляемого минерала за сутки не должно превышать 800-1000 мг. Ограничивают молоко и продукты из него – творог, сыры твердых сортов. Под запрет попадают кунжут, миндаль, сардины.

Народные методы

Лечение аденомы паращитовидной железы методами народной медицины применяется только как вспомогательная мера при подготовке к операции. Чаи из мочегонных трав рекомендуют принимать для выведения с мочой излишков кальция. Напитки готовят из толокнянки, хвоща полевого, березового листа по простой пропорции: 1-2 ст.л. сырья на стакан кипятка. Пьют 1-2 раза в день.

Прогноз жизни при аденоме паращитовидной железы

Если опухоль околощитовидной железы выявлена и прооперирована своевременно, состояние человека быстро нормализуется. Чтобы восстановить прочность костей, необходимо принимать препараты кальция в сочетании с витамином D. Женщинам при наступлении климакса рекомендуют поддерживать гормональный уровень синтетическими эстрогенами.

Необходимо регулярно сдавать анализы крови и мочи, наблюдаться у эндокринолога.

Для поступления кальция из крови к мышечной и костной ткани требуются физические нагрузки. Необходимо выполнять упражнения, которые не сопряжены с риском переломов. Гимнастику дополняют курсом массажа минимум дважды за год.

Источник