Как вылечить контрактуру лица

 Осложнения нейропатий лицевого нерва

7. Осложнения нейропатий лицевого нерва

Среди наиболее часто встречаемых осложнений нейропатий n.
facialis различают контрактуры мимических мышц и патологические синкинезии.
Некоторые авторы не делают различий между этими клиническими формами, объединяя
их под термином “контрактура”. Однако, учитывая, что каждое из упомянутых
проявлений требует индивидуальных реабилитационных подходов, и, по-видимому,
имеет различный патогенез, мы рассмотрим их по отдельности.

7.1. Клинико-диагностическая характеристика контрактур и
патологических синкинезий мимической мускулатуры

Одним из главных прогностических критериев осложнений при
нейропатиях лицевого нерва является длительность паралича мимической
мускулатуры. Если в течение четырех и более недель не началось спонтанного или
индуцированного лечением восстановления или оно крайне незначительно, то
вероятность развития контрактур или синкинезий очень велика.

Контрактура мимических мышц в начальном периоде по
своим клиническим признакам лишь количественно отличается от триггерного
варианта нейропатии лицевого нерва и, в каком то смысле является его дальнейшим
этапом. ТТ, с одной стороны, способствуют повышению тонуса паретичных мышц, с
другой – служат предпосылкой для формирования контрактур. Их первым симптомом
является наличие легкой спонтанной боли в лице. Однако, в отличие от тех болей,
которые нередко наблюдаются в первые дни заболевания, сами мышцы также
оказываются болезненными при пальпации. Пациент отмечает незаметные на глаз
пульсирующие подергивания отдельных мышечных пучков, ощущения стягивания на
пораженной половине лица. Эти пульсации легко определяются приложенным пальцем.

Чаще контрактура возникает на фоне неполного восстановления
паралича Белла. В далеко зашедших случаях при осмотре больного создается
впечатление, что парализованной является не больная, а здоровая сторона.
Обнаруживаются следующие признаки контрактуры: глазная щель становится уже;
носогубная складка в покое выражена отчетливые; наблюдаются спонтанные
гиперкинезы в виде мелких “фибриллярных” подергиваний подбородка или век.
Механическая возбудимость мимических мышц резко повышается. Ощущения стягивания
на пораженной половине лица усиливаются, особенно при волнении, на холоде, при
физических и умственных нагрузках. Во время массажа отчетливо ощущается, что
щека толще, чем на здоровой стороне.

При сформировавшейся контрактуре ТТ можно найти в любой
мимической мышце. Они прощупываются в виде уплотнений, болезненных при давлении
и растяжении. Наиболее грубые гипертонусы обнаруживаются в мускулатуре щеки,
скуловых мышцах; мышце, поднимающей угол рта, верхнюю губу.

Патологические синкинезии. В процессе реиннервации
мышц может появиться и другой крайне нежелательный феномен – патологические
синкинезии. Их генез сложен и не имеет ничего общего с физиологическими
синкинезиями, лежащими в основе кинезитерапевтических упражнений. По-видимому,
он связан с нарушением изолирующих свойств миелина, в результате электрические
импульсы в нервном стволе распространяются с одного волокна на другое, наподобие
короткого замыкания, возникающего в кабеле при пробое изоляции. Клинически это
проявляется тем, что, например, при растяжении губ в улыбке возникает
непроизвольное смыкание глазной щели, а закрывание глаза может способствовать
сокращению щечной или скуловой мышцы.

Наиболее часто наблюдаются следующие синкинезии:

7.2. Лечебно-реабилитационные мероприятия при осложненных
парезах лицевой мускулатуры

7.2.1. Тактика физической терапии

На любом этапе развития контрактуры мимических мышц показано
назначение дециметровых волн (ДМВ) на пораженную половину лица и сосцевидный
отросток.

При проведении ДМВ-терапии аппаратом “Ромашка” используется
излучатель диаметром 10см без зазора. В случае субклинических проявлений
выходная мощность составляет 6-10Вт, а продолжительность воздействия – 7-10мин.
При выраженных контрактурах мощность излучения повышается до 10-15Вт, а
длительность процедуры – до 10-15мин. Обычно курс лечения составляет 10-12
ежедневных процедур.

Эмпирически установлено, что для профилактики контрактур
весьма эффективно использовать СМТ на область лица со следующими параметрами:
род работы III или IV, частота модуляции 50гц, глубина модуляции 75%,
продолжительность посылок 2сек, пауз – 3сек. Время лечения – 10-15мин, 1-2 раза
в день.

Для лечения контрактур разработана также комбинированная
методика воздействия СМТ на область проекции верхних шейных симпатических узлов
с последующим озвучиванием их УЗТ. При использовании аппарата “Амплипульс-4”
один электрод размером 2,5х2,5см устанавливают на 2см сзади от угла нижней
челюсти, другой – на 2см выше первого. Режим переменный, род работы – I, частота
модуляции – 150Гц, глубина модуляции 50%; затем – род работы – IV, частота –
70Гц, глубина модуляции – 75%. Время воздействия каждым родом работы 3-5мин,
сила тока – до ощущения умеренной вибрации, курс лечения – 8-10 процедур через
день.

На следующий день проводится УЗТ (аппараты УЗТ-5, УЗТ-101-Ф).
Ультразвуковую головку площадью 4см2 располагают на 2см кзади от угла нижней
челюсти (область проекции верхних шейных симпатических узлов). Интенсивность –
0,2вт/см2, режим непрерывный. Продолжительность воздействия – по 5мин справа и
слева. Курс – 8-10 процедур через день.

При начинающихся контрактурах на пораженную половину лица
полезно назначать фонофорез гидрокортизона, а при выраженных – фонофорез трилона
Б (трилон – 5г, вазелин и ланолин по 25г). Интенсивность воздействия
0,05-0,02Вт/см2; режим импульсный, длительность импульса 2-4мс;
продолжительность воздействия 3-5 минут; курс – 8-12 процедур – ежедневно или 1
раз в 3 дня.

На область пораженных контрактурой мышц можно назначать
лазеротерапию: интенсивность (поток поглощенной мощности) – 60-

120Вт/см2, экспозиция 2-3мин на каждую точку
(всего 4-5 точек), курс лечения – 7-4 процедур.

Показан электрофорез сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин,
компламин, магния сульфат), седативных (седуксен, натрия бромид),
миорелаксирующих (натрия оксибутират) на воротниковую зону. Сила тока – до 10мА,
продолжительность воздействия – 15-20мин.

Из тепловых процедур используются грязевые апликации на
пораженную половину лица температурой 38-40° , длительностью – 20мин.

Для домашнего лечения показаны аппликации димексида
вышеописанного состава с дополнительным добавлением следующих препаратов:

Пероральное применение миорелаксантов типа мидокалма,
баклофена или сирдалуда малоэффективно.

При наличии содружественных сокращений все виды контактного
электролечения на область лица не рекомендуются. В этом случае электрофорез
можно назначать по нозальной методике или на воротниковую зону.

При симптоме “крокодильих слез” получен хороший эффект от
электрофореза аминазина через наружный слуховой проход.

7.2.2. Тактика кинезиологической терапии

Тактика лечебной гимнастики, массажа и пунктурной терапии в
случаях, осложненных контрактурой, такая же, как и в триггерную фазу лицевой
нейропатии. Дополнительно, по уже описанному принципу (раздел 5.3.2.) проводится
обучение дозированному расслаблению паретичных мышц. Пациент пытается поэтапно
сокращать мышцы с убывающей и возрастающей силой. Обычно при парезе доступны
лишь две градации произвольной мышечной активности: минимальная и максимальная.
Больного постепенно обучают выделять 4-5 градаций напряжения, а затем – и
расслабления паретичных мышц.

Методом выбора является постизометрическая релаксация (ПИР).
Сущность этой техники заключается в чередовании кратковременной изометрической
работы в первые 5-7сек и пассивного растяжения мышц в последующие 6-10сек. Такие
сочетания повторяются подряд 4-6 раз. Эффективность релаксации повышается при
сочетании ПИР мимических мышц с дыхательными синкинезиями.

ПИР скуловых мышц и мышцы, поднимающей угол рта.
Палец кинезитерапевта располагается на кусочке лейкопластыря, приклеенного к
углу рта. Слегка оттянув угол рта вниз и в противоположную сторону, его
фиксируют в этом положении. Изометрическая работа мышцы заключается в
оскаливании зубов против сопротивления инструктора, в последующую фазу
производится растяжение угла рта вниз и кнаружи. При релаксации мышцы,
поднимающей угол рта, последний оттягивается вниз.

ПИР мышц щеки. Большой палец врача располагается в
полости рта пациента под участком гипертонуса. Слегка оттянув щеку, ее фиксируют
натяжением на подушечке большого пальца. Изометрическая работа – давление щекой
на палец. Во время паузы пальцем увеличивают натяжение щеки.

ПИР круговой мышцы глаза. Большие и указательные пальцы обеих
рук растягивают круговую мышцу глаза во взаимно противоположных направлениях до
ощущения легкого сопротивления. Фиксация положения мышцы достигается
придавливанием ее к костям глазницы. Больному предлагают смыкать веки в течение
6-7 секунд против сопротивления, затем следует дальнейшее их растяжение.

Для релаксации мышц век можно производить оттягивание
наружного угла глаза.

ПИР лобного брюшка апоневроза головы. Предложив больному
закрыть глаз, кинезитерапевт смещает бровь вниз с помощью большого и
указательного пальцев до появления ощущения легкого натяжения. Изометрическая
работа – поднимание брови против сопротивления методиста. Во время паузы
производится дальнейшее смещение.

Обычно взгляд кверху сопровождается напряжением лобной мышцы,
а книзу – расслаблением.

ПИР круговой мышцы рта. Указательные и безымянные пальцы
обеих рук кинезитерапевта растягивают рот больного в обе стороны до максимальной
величины и фиксируют его в таком положении. Изометрическая работа – сокращение
круговой мышцы рта против растяжения. Упражнение повторяется 3-4 раза.

ПИР подбородочной мышцы. Указательным, средним и безымянными
пальцами производится смещение нижней губы кверху и прижатие ее к зубам.
Изометрическое усилие – опускание губы вниз против усилия пальцев.

Купирование патологических синкинезий является самой сложной
задачей в реабилитации парезов лицевого нерва. Существующие в настоящее время
приемы малоэффективны.

При выявлении патологических синкинезий показано раннее
использование противосодружественных упражнений совместно с тренировкой мышечной
силы. Противосодружественные движения могут быть полупассивными и активными.

При полупассивных упражнениях одна группа мышц плотно
фиксируется рукой методиста (или самого больного), а синергичная группа
совершает активные движения. Так произвольное закрывание или прищуривание глаза
должно сопровождаться фиксацией угла рта с этой же стороны, чтобы избежать их
содружественных движений. И наоборот – волевое оттягивание угла рта в сторону
(улыбка) сопровождается фиксацией глаза в открытом положении, чтобы не дать ему
содружественно закрыться.

Активные упражнения отличаются от полупассивных только тем,
что вместо фиксации рукой инструктора, больной совершает произвольные
противонаправленные движения. Например, при закрывании глаза тренирующийся
напрягает мышцы противоположной половины лица, “перетягивая” ипсилатеральный
угол рта в направлении здоровой стороны, а при произвольном движении угла рта
активно открывает ипсилатеральный глаз.

Другим активным приемом является дифференцированное
расслабление одной из мышечных групп при одновременном активном напряжении
синергичной группы – расслабление мышц рта при закрывании глаза и наоборот.

Наглядность переобучения с помощью противосодружественных
упражнений значительно повышается при их сочетании с принципом биологической
обратной связи (см. раздел 6.3.). В этом случае на соответствующие участки лица
прикрепляются накожные ЭМГ-электроды и степень подавления патологических
синкинезий отслеживается по экрану осциллоскопа.

В случаях патологических синкинезий использование
электростимуляции малоэффективно.