Как вылечить вторичный гипогонадизм
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Врожденный вторичный гипогонадизм
Синдром Каллмена характеризуется недостаточностью гонадотропинов (лютеинизирующего гормона и ФСГ), гипосмией или аносмией (снижение или отсутствие обоняния). У этих больных имеется врожденный дефект развития гипоталамуса, проявляющийся в дефиците гонадотропин-рилизинг-гормона, что приводит к снижению выработки гонадотропинов гипофизом и развитию вторичного гипогонадотропного гипогонадизма. Сопутствующий дефект формирования обонятельных нервов вызывает аносмию или гипосмию.
Клинически у этих больных выявляется евнухоидизм, который иногда сопровождается крипторхизмом. Кроме того, у них встречаются такие дефекты, как расщепление верхней губы («заячья губа») и неба («волчья пасть»), глухота, синдактилия (шестипалость) и др. Заболевание семейное, поэтому из анамнеза можно выяснить, что у некоторых членов семьи имеются или имелись описанные пороки развития. Кариотип у больных 46.XY. В плазме низкое содержание лютеинизирующего гормона, ФСГ и тестостерона.
Лечение синдрома Каллмена заключается в длительном введении хорионического гонадотропина или его аналогов (профази, прегнил, хориогонин и др.) по 1500-2000 ЕД 2-3 раза в неделю внутримышечно – месячные курсы с месячными перерывами. При резкой гипоплазии яичек наряду с хорионическим гонадотропином вводят и андрогены: инъекции сустанона-250 (или омнадрен-250) по 1 мл один раз в месяц или тестенат 10 % по 1 мл через каждые 10 дней в течение года. При достаточном уровне тестостерона в крови больного в результате проводимого лечения только гонадотропином, возможно лечение только хорионическим гонадотропином (или его аналогами).
Оно приводит к развитию вторичных половых признаков, увеличению полового члена, нормализации копулятивной функции. Для восстановления репродуктивной функции возможно применение гонадотропинов, обладающих большей фолликулостимулирующей активностью: хумегон, пергонал, неопергонал внутримышечно по 75 ME (в комбинации с прегнилом или другим аналогом по 1500 ЕД) 2-3 раза в неделю в течение 3 мес. Дальнейшее применение этих препаратов зависит от эффективности проводимого лечения. Иногда восстанавливается фертильность.
Изолированный дефицит лютеинизирующего гормона проявляется симптоматикой, характерной для андрогенной недостаточности. Ведущая роль в развитии этой патологии отводится врожденной недостаточности продукции лютеинизирующего гормона и снижению секреции тестостерона. Наблюдаемое у этих больных уменьшение концентрации фруктозы в эякуляте, а также падение подвижности сперматозоидов являются проявлением андрогенной недостаточности.
Уровень ФСГ в плазме в большинстве случаев остается в пределах нормы, чем объясняется сохранность всех стадий сперматогенеза. Олигозооспермия, наблюдаемая при этом состоянии, видимо, связана с недостатком андрогенов. Впервые о таких больных сообщил в 1950 г. Паскуалини. У них отмечались отчетливо выраженная клиническая картина евнухоидизма и, вместе с тем, удовлетворительный сперматогенез. Такие случаи «плодовитости» у больных гипогонадизмом получили название «синдром Паскуалини», или «синдром фертильного евнуха». Последнее является неудачным, так как фертильность в большинстве случаев нарушена.
Симптомы зависят от выраженности дефицита лютеинизирующего гормона. Для этого синдрома характерны недоразвитие полового члена, скудное оволосение лобка, подмышечных впадин и лица, евнухоидные пропорции тела, нарушение половых функций. У больных редко бывает гинекомастия, нет крипторхизма. Иногда они обращаются к врачу по поводу бесплодия. Результаты исследования эякулята, как правило, однотипны: небольшой его объем, олигозооспермия, малая подвижность сперматозоидов, резкое уменьшение содержания фруктозы в семенной жидкости. Кариотип 46.XY.
Лечение изолированного дефицита лютеинизирующего гормона целесообразно лечить хорионическим гонадотропином или его аналогами (прегнил, профази и др.) по 1500-2000 ЕД внутримышечно 2 раза в неделю – месячные курсы с месячными перерывами в течение всего репродуктивного периода жизни. В результате проводимого лечения восстанавливается и копулятивная, и репродуктивная функции.
Синдром Мэддока – редкое заболевание, возникающее в результате одновременной недостаточности гонадотропной и адренокортикотропной функций гипофиза. Проявляется после пубертата. В крови низкие уровни лютеинизирующего гормона, ФСГ, АКТГ и кортизола. Небольшое содержание в моче 17-ОКС. При введении хорионического гонадотропина увеличивается уровень в плазме тестостерона. Тиреотропная функция сохранена. Этиология этого заболевания неизвестна.
Симптомы. У больных развивается клиника евнухоидизма в сочетании с признаками хронической надпочечниковой недостаточности центрального генеза, поэтому отсутствует гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек, что характерно для вторичного гипокортицизма. В литературе имеется описание единичных случаев этой патологии.
Лечение таких больных проводится наряду с гонадотропинами по обычной схеме: препаратами, стимулирующими функцию коры надпочечников (кортико-тропины), или с помощью заместительной терапии глюкокортикоидами.
[25], [26], [27], [28], [29], [30]
Приобретенный вторичный гипогонадизм
Эти формы заболевания могут развиваться после перенесенных инфекционно-воспалительных процессов гипоталамо-гипофизарной области. Так, у больных, перенесших туберкулезный менингит, в некоторых случаях развиваются признаки гипогонадизма, сопровождающиеся выпадением и других функций гипофиза (тиреотропной, соматотропной), иногда – полидипсией. При рентгенологическом исследовании черепа у некоторых больных можно выявить над турецким седлом вкрапления петрификатов – косвенный признак туберкулезного процесса в гипоталамической области. Формы вторичного гипогонадизма подлежат заместительной терапии по описанной выше схеме. Кроме того, таким больным показана заместительная терапия теми гормонами, дефицит которых имеется в организме.
[31]
Адипозо-генитальная дистрофия
Самостоятельным заболеванием она может считаться только в том случае, если ее признаки появились в детском возрасте и причину болезни установить не удалось. Симптомы этой патологии могут развиться при органических поражениях гипоталамуса или гипофиза (опухоль, нейроинфекция). При установлении характера процесса, повреждающего гипоталамус (воспаление, опухоль, травма), ожирение и гипогонадизм должны рассматриваться как симптомы основного заболевания.
Нарушение функций гипоталамуса приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза, что в свою очередь ведет к развитию вторичного гипогонадизма. Адипозо-генитальная дистрофия выявляется чаще всего в препубертатном возрасте (в 10-12 лет). Синдром характеризуется общим ожирением с отложением подкожно-жировой клетчатки по «женскому типу»: в области живота, таза, туловища, лица. У некоторых больных имеется ложная гинекомастия. Пропорции тела евнухоидные (широкий таз, относительно длинные конечности), кожные покровы бледные, оволосение на лице, в подмышечных впадинах и на лобке отсутствует (или очень скудное). Половой член и яички уменьшены в размерах, у некоторых больных имеется крипторхизм. Иногда выявляется несахарный диабет.
[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]
Источник
Эксперт: уролог-андролог, врач УЗИ Денис Анатольевич Черепанов
Гипогонадизм у мужчин — это проблема не только медицинская, но и социальная. Ведь она приводит к утрате полового влечения, эректильной дисфункции и бесплодию.
Говоря о лечении гипогонадизма у мужчин, врачи имеют в виду не болезнь, а целый ряд симптомов, которые приводят к потере половых признаков у мужчины — и внешних, по которым безошибочно можно отличить мужчину от женщины, и внутренних (утрата сексуальной функции). Гипогонадизм может быть врожденным, а может проявить себя в подростковом или даже в зрелом возрасте (возрастной гипогонадизм у мужчин).
Признаки гипогонадизма
у мальчика при врожденном (первичном) гипогонадизме:
- проблемы умственного развития;
- расстройства психики;
- аномалии физического развития;
- косоглазие;
- проблемы речевого развития.
у подростка:
- внешний вид, напоминающий женское телосложение (широкий таз, узкие плечи);
- ожирение в области груди, на животе, над лобком, на бедрах);
- низкий рост;
- очень бледный цвет кожи;
- недоразвитые мышцы, рыхлое тело;
- пенис и яички маленького размера, дряблые;
- очень высокий голос;
- отсутствие или снижение роста волос в области лица, подмышек, на лобке;
- отсутствие эрекции и оргазма;
- апатичное поведение.
у мужчины (при вторичном гипогонадизме):
- снижение настроения, внимания;
- бессонница, раздражительность;
- уменьшение роста волос на лице и теле;
- снижение мышечной массы тела;
- атрофия и сухость кожи;
- снижение полового влечения, эректильная дисфункция, ухудшение ночных эрекций;
- усиленное потоотделение;
- ожирение, особенно — в области живота и груди;
- снижение костной плотности, увеличение риска переломов;
- усталость, снижение интереса к жизни, ухудшение общего самочувствия, отсутствие амбиций.
Бывают случаи, когда гипогонадизм не проявляется вышеописанными симптомами: с мужчиной все в порядке и внешне, и в плане половой активности. В таком случае диагноз гипогонадизма может удивить семейную пару, которая приходит к урологу или андрологу по поводу бесплодия. И только в результате проведенного обследования выясняется, что у отца семейства недостаточный уровень тестостерона.
Причины гипогонадизма
Причиной гипогонадизма у мальчиков может быть снижение функции половых желез. Это может произойти из-за врожденных аномалий (недоразвитие или отсутствие яичек, гермафродитизм), травм или заболеваний, которые ребенок получил в процессе роста.
Гипогонадизм может быть и не связан с аномалиями яичек, в таком случае он развивается из-за дефицита гонадотропных гормонов (гипогонадотропный гипогонадизм). Мальчик, рожденный с таким диагнозом, страдает наследственными заболеваниями, связанными с проблемами функции гипофиза (гипофизарный гипогонадизм).
Когда болезнь является приобретенной, ее причиной может стать поражение гипофиза из-за травм, инфекций, приема некоторых препаратов или веществ (в том числе анаболиков), эндокринных проблем (диабет или проблемы щитовидной железы), при атрофии яичка. Исследования показали, что от 20 до 64% мужчин с сахарным диабетом 2 типа имеют гипогонадизм.
Гормонозаместительная терапия при гипогонадизме
Гормоны в организме человека играют одну из решающих ролей, а у мужчины эту роль выполняет тестостерон. Мужской гормон работает в каждой клетке организма, но основное его действие осуществляется именно на уровне половой системы: тестостерон поддерживает выработку и качество сперматозоидов, работу полового члена и предстательной железы, формирование либидо.
Кроме того, этот гормон влияет на функциональную активность мужчины — на его работоспособность, амбиции, способность действовать в рискованных ситуациях. Тестостерон влияет на работу сосудистой и пищеварительной систем. И, кроме того, он является анаболическим гормоном — то есть позволяет строить мышечную ткань и становиться физически сильнее. Именно благодаря тестостерону мужчина имеет более выраженную мышечную массу и физические возможности, чем женщина.
Можно ли «пополнить» мужчину тестостероном?
Без тестостерона мужчиной оставаться сложно: гормон формирует и внешность, и поведение мужчины. И если уровень тестостерона у мужчины был недостаточным от рождения, то с течением лет он может еще более снизиться.
Современная медицина позволяет контролировать уровень половых гормонов и в некоторых ситуациях поддерживать его функционально: провоцировать выработку дополнительного тестостерона, а в критических ситуациях — замещать этот гормон (то есть вводить внешний тестостерон в мужской организм).
Как современные урологи лечат гипогонадизм у мужчин и проблемы с эрекцией?
Основной целью заместительной терапии тестостероном является достижение такой концентрации тестостерона в плазме, которая максимально приближена к физиологическим значениям каждого конкретного пациента.
Заместительная терапия обычно проводится инъекционно (с помощью внутримышечных уколов) либо при помощи трансдермального геля или пластыря (применяется в области мошонки) и даже подкожных имплантов. Исследования показывают, что инъекционные препараты дают лучший эффект для улучшения сексуальной функции, чем гелевые.
Рассчитывать на эффект при введении препаратов тестостерона мужчина может не раньше, чем через 3-6 месяцев. Ведь процесс восстановления структур и тканей полового члена — не быстрый, так что пациенту может постребоваться и более длительный прием препаратов. По прошествии этого срока мужчина начнет отмечать повышение либидо и сексуальной функции, нормализацию функции мышц, снижение веса, улучшение минеральной плотности костной ткани.
Более современным подходом в урологии считается лечение гипогонадизма у мужчин и проблем эрекции не просто препаратами тестостерона, а их комбинацией с другими средствами — ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ 5 типа).
Что происходит с мужчиной при введении тестостерона?
положительные моменты:
- у него появляется интерес и влечение к противоположному полу;
- увеличивается мышечная масса и физическая активность;
- появляется «драйв» в жизни.
отрицательные моменты:
- если мужчине начинают вводить тестостерон, то этот процесс будет продолжаться пожизненно: при отмене препарата уровень тестостерона и состояние мужчины вернутся к исходному положению;
- существует риск потери функции яичек в плане выработки сперматозоидов (может сформироваться бесплодие), поэтому перед назначением терапии андролог может предложить мужчине криоконсервацию сперматозоидов;
- на протяжении всей жизни мужчине необходимо контролировать с помощью врача свою гормональную систему: сдавать анализы на гормоны, анализ на ПСА (простатический специфический антиген), проходить УЗ-исследование.
Что бывает при бесконтрольном применении тестостерона?
Препараты тестостерона необходимо использовать только под контролем врача — когда специалист провел обследование пациента и абсолютно уверен, что для него это безопасно.
Однако мода на мышечный рельеф и брутальную внешность заставляет многих молодых мужчин бесконтрольно использовать гормональные препараты в спортивных залах. Это может привести к весьма плачевным последствиям:
- к риску нарушения работы половой системы;
- к возможному диагнозу гипогонадизма и бесплодию;
- к пожизненной необходимости применять гормоны, но у же в результате назначения врача.
В дальнейшем возвращать половую систему к нормальной работе становится достаточно сложно. Частыми пациентами урологов и андрологов с таких случаях становятся молодые мужчины в хорошей физической форме и с красивым торсом, но серьезными проблемами со здоровьем и бесплодием.
Можно ли со временем отменить препараты тестостерона при лечении гипогонадизме у мужчин?
Да, у некоторых мужчин такое возможно. Если мужчина вместе с лечением будет придерживаться диеты, давать себе достаточные физические нагрузки в тренажерном зале, регулярно заниматься сексом — это приведет к повышению естественного уровня тестостерона в организме. И в таком случае возникает шанс отмены препаратов тестостерона.
Источник
Гипогонадизм у мужчин является серьезным заболеванием, при котором яички не вырабатывается в достаточном количестве гормон тестостерон. Без своевременного специализированного вмешательства существенно снизится качество жизни, велик риск тяжелых осложнений. Терапию начинают с установления причины, приведшей к сбою. О лечении гипогонадизма у мужчин читайте подробнее в нашей статье.
Методы диагностики пациента
Правильное назначение терапии возможно только после определения формы гипогонадизма.
Данные опроса пациента
Позднее появление признаков полового созревания, наличие операций, травм, инфекций в прошлом, низкий уровень сексуального желания, слабое поддержание эрекции, уменьшенная длительность полового акта, бесплодие;
Осмотр
Признаки отложения жира в области груди, бедер, слабое развитие мышечной системы, тонкие волосы на теле, лице, уменьшение размеров полового члена и яичек;
Анализы крови
Анализы крови покажут снижение тестостерона (ниже 12 нмоль/л) и уровня гонадотропинов гипофиза – лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов (бывают в норме, повышены и понижены), при необходимости исследуют пролактин;
анализ спермы – уменьшена подвижность, число сперматозоидов.
Дополнительные методы обследования
Для того чтобы определить причину недостатка тестостерона, назначают:
- рентгенографию костей в области лучезапястного сустава для оценки соответствия реального возраста и костного. Она нужна для определения времени полового созревания у подростков;
- УЗИ мошонки – при заболеваниях яичек гипогонадизм считается первичным;
- КТ или МРТ гипофиза, гипоталамуса – патологии в этой области бывают причиной вторичного снижения уровня тестостерона.
На поражение яичек указывает также повышенный уровень гонадотропинов, а при болезнях головного мозга их содержание в крови уменьшено. К дополнительным методам уточнения происхождения заболевания относятся:
- гонадолиберин гипоталамуса в крови (его нехватка приводит к снижению гормонов гипофиза);
- эстрадиол (женский половой гормон) выше нормы при опухолях яичек, надпочечников, во втором случае повышаются и 17 кетостероиды мочи;
- генетический анализ при подозрении на хромосомные болезни;
- биопсия яичка.
Рекомендуем прочитать статью о гипогонадизме у мужчин. Из нее вы узнаете о том, что такое гипогонадизм, причинах появления у мужчин, почему возникает у мальчиков, влияет ли ожирение, а также о видах и симптомах патологии.
А здесь подробнее о синдрома Прадера.
Лечение гипогонадизма у мужчин
Целью лечения у молодых мужчин является стимуляция половой функции, потенции и сексуального желания, а также восстановление способности к зачатию.
Для пожилых пациентов актуальными считаются: повышение выносливости организма, предупреждение прогрессирования остеопороза, болезней сердца и сосудов.
Препараты от возрастного
При обнаружении андрогенной недостаточности рекомендуются медикаменты на основе тестостерона.
Они представлены несколькими лекарственными формами с различными свойствами:
Лекарственная форма | Название препарата | Способ применения |
Инъекции | Сустанон, Деластерил, Омнадрен, Небидо | Вводятся раз в 2-3 недели, а Небидо можно колоть всего 4 раза в год. Высокая эффективность. Лечение сопровождается колебаниями уровня гормона, что отражается на общем самочувствии. |
Таблетки | Андриол | Не нарушает функцию печени. Нужно пить ежедневно, рекомендуется только при небольшой нехватке тестостерона. |
Пластырь | Андродерм, Тестодерм | Удобны в применении, ограничениями являются аллергические реакции. |
Гели | Андрогель, Тестогель | Эффективны, нет раздражения кожи, но при попадании на кожу женщин у них могут проявиться реакции избытка мужских гормонов (угревая сыпь, рост волос на теле, лице). Это особенно опасно в период беременности и лактации. |
К отрицательным свойствам тестостерона относятся:
- угнетение образования сперматозоидов (особенно характерно для препаратов длительного действия);
- изменение массы тела (бывает повышение из-за отечности);
- увеличение объема грудных желез (встречается преимущественно при ожирении);
- угревая сыпь;
- отеки на ногах;
- депрессия, бессонница;
- нарушение желчеотделения, тошнота, боли в правом подреберье;
- болезненная эрекция.
Увеличение объема грудных желез
Лечение должно проходить под постоянным контролем уровня гормонов, анализов крови на гемоглобин, эритроциты, холестерин. Их нужно определять не реже одного раза в 3 месяца. Также в пожилом возрасте увеличивается риск болезней предстательной железы на фоне гормональной терапии.
Применение тестостерона противопоказано при:
- гипертрофии (разрастании) простаты, аденоме;
- опухолевых процессах;
- открытых зонах роста у детей;
- остановке дыхания в период сна (ночное апноэ);
- сердечной недостаточности;
- повышении гематокрита (сгущении крови);
- тяжелом течении сахарного диабета;
- болезнях печени и почек с выраженным нарушением их функции;
- избытке кальция в крови;
- недавнем инфаркте миокарда.
Сгущение крови, одно из противопоказаний к применению тестостерона
Чаще всего для коррекции возрастного снижения гормона не назначают медикаменты с продолжительным действием, особенно Небидо, так как даже при его отмене долго сохраняется остаточный эффект.
Гипергонадотропного (первичного)
При врожденных и приобретенных формах первичного дефицита гормона необходимо вначале определить, имеется ли резерв ткани, которую возможно стимулировать гормонами. Это возможно при введении хорионического гонадотропина и исследовании крови на тестостерон.
При сохраненной активности у мальчиков 13-15 лет используют препараты тестостерона продленного действия курсами, а при необратимом поражении яичников показана пожизненная заместительная терапия.
Пациентам детородного периода могут быть рекомендованы также средства, блокирующие ароматазу – фермент, превращающий тестостерон в эстрогены (Аримидекс), медикаменты, подавляющие активность эстрогенов (Клостилбегит, Тамоксифен).
Гипогонадотропного (вторичного)
При обнаружении опухолевого поражения гипофиза, гипоталамуса необходимо его удаление. Нехватку гонадотропинов компенсируют введением их аналогов плацентарного происхождения – Хорагон, Прегнил. Эти препараты применяют как у подростков, так и у взрослых. Они стимулируют половое созревание и образование тестостерона яичками. Для половозрелых пациентов хорионический гонадотропин можно сочетать с тестостероном.
На фоне ожирения
Доказано, что снижение веса помогает образованию лютеинизирующего гормона и одновременному восстановлению чувствительности к инсулину, лептину. Это значительно улучшает половую функцию. Поэтому для пациентов с ожирением первичным является нормализация массы тела, а только после этого рассматривается вопрос о применении препаратов тестостерона.
Если пациент не придерживается ограничений в питании и не повысил уровень физический активности, то излишек жира быстро вызывает превращение введенного гормона в эстрогены. Это еще больше нарушает гормональный баланс. Для молодых пациентов с ослаблением эрекции назначают Андрогель небольшими дозами в комбинации с препаратами по типу Виагры.
Рекомендуем прочитать статью об эректильной дисфункции у мужчин. Из нее вы узнаете о причинах эректильной дисфункции у мужчин, формах и симптомах, а также о том, когда говорить об импотенции и к какому врачу обратиться при интимной проблеме.
А здесь подробнее о болезни гипопиткитаризм.
Для правильной терапии гипогонадизма нужно установить его причину. Лечение в первую очередь направлено на ликвидацию основного заболевания. При возрастном и первичном нарушении образования тестостерона яичками показана заместительная терапия. Используют как инъекции продленного действия, так и накожные лекарственные формы.
При вторичной форме нехватки мужских гормонов для стимуляции яичек рекомендуется хорионический гонадотропин. При ожирении нормализация веса является обязательным условием коррекции гормональной недостаточности.
Полезное видео
Смотрите на видео о гипогонадизме у мужчин:
Источник