Пмр у детей как вылечить
Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР, мочевой рефлюкс, везикоуретральный рефлюкс) — это детское заболевание, при котором моча течет из мочевого пузыря, обратно к почкам. Обратный ток (рефлюкс) мочи повышает давление в почках и может содержать бактерии, которые могут привести к почечной инфекции.
Длительное повышение давления и повторные инфекции могут привести к повреждению и рубцеванию почек (так называемая дисплазия почек), что может помешать правильному функционированию почек в дальнейшей жизни ребенка.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается примерно у одного из 100 детей. Большинство детей с этим заболеванием не нуждаются в лечении, заболевание с возрастом проходит самостоятельно.
Тем не менее, небольшому количеству детей может потребоваться хирургическое вмешательство для исправления данного состояния, так как могут возникнуть осложнения (инфекции, хронический тубулоинтерстициальный нефрит и т. д.).
Показатели распространенности составляют 70% у пациентов моложе 1 года, 25% у пациентов в возрасте 4 лет, 15% у пациентов в возрасте 12 лет и 5,2% у взрослых пациентов.
Патогенез мочевого рефлюкса
Мочевыводящие пути состоят из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Моча, вырабатываемая почками, поступает в мочевой пузырь через мочеточники.
Мочевой пузырь служит резервуаром для мочи, пока он не выйдет из организма через мочеиспускательный канал. В месте соединения, где каждый мочеточник входит в мочевой пузырь (мочеточниковое соединение), имеется клапанный механизм. Когда мочевой пузырь опорожняется, эти клапаны закрываются, предотвращая отток мочи назад (рефлюкс) к почкам.
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе моча течет из мочевого пузыря, через клапаны в мочеточниковом узле, поднимает назад мочеточники и возвращается в почки. Обычно это врожденное состояние (присутствует при рождении), которое возникает, когда один или оба клапанных механизма работают неправильно. Состояние чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.
Классификация ПМР
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс классифицируется от 1 до 5 степени, где 1 — самая слабая степень, а 5 — самый тяжелый:
- 1 степень — рефлюкс мочи частично поднимается вверх по мочеточнику к почке;
- 2 степень — мочевой рефлюкс поднимается до самой мочеточницы и попадает в почку;
- 3 степень — мочевой рефлюкс поднимается до самой мочеточницы и попадает в почку. Существует некоторое расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча
- 4 степень — рефлюкс мочи в почки, отмечается расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча;
- 5 степень — большое количество рефлюкса мочи в почки, отмечается скручивание и расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча.
Клапаны в мочеточниковых соединениях созревают с возрастом ребенка, и большинство детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом вырастают из этого состояния в течение нескольких лет после рождения.
Самопроизвольное разрешение состояния чаще встречается у детей с рефлюксом легкой или средней степени тяжести. 4-5 степень, тяжелого мочевого рефлюкса реже проходит самостоятельно.
Причины
Причина дефекта первичного рефлюкса неизвестна.
На наличие наследственной предрасположенности указывает высокий уровень рефлюкса у родственников пациентов с рефлюксом, но механизм передачи неясен. Некоторые исследователи предполагают о полигенном типе наследования, в то время как другие предлагают аутосомную или связанную с полом передачу с переменной проницаемостью.
Частота рефлюкса, вероятно, увеличивается в условиях врожденной обструкции мочевого пузыря и нейрогенного мочевого пузыря. Более 50% мальчиков с задними уретральными клапанами имеют ПМР. Подобные результаты были замечены когда серия детей, проходили уродинамические исследования нейрогенного мочевого пузыря.
Дисфункциональное мочеиспускание с присущим ему повышением внутрипузырного давления, вероятно, также приводит к рефлюксу даже у здоровых детей.
На частоту возникновения рефлюкса явно влияют генетические факторы, хотя конкретные способы наследования еще не определены.
Признаки и симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе симптомы не проявляются. Признаки появляются при наличии инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Инфекция вызывает такие симптомы, как жар, боль, неприятный запах мочи и жжение при мочеиспускании. Другие часто встречающиеся симптомы включают в себя:
- ночное недержание мочи (ночной энурез);
- боль в нижней части живота;
- кровь в моче (гематурия) и/или гной в моче (пиурия);
- высокое кровяное давление;
- почечная недостаточность.
Диагностика
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс можно заподозрить до рождения ребенка. Если пренатальное ультразвуковое сканирование показывает увеличение почки (почек) и/или расширение мочеточников, это может свидетельствовать о возникновении рефлюкса.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс чаще всего впервые подозревают в младенчестве с появлением повторных инфекций мочевыводящих путей. У большинства детей, которые испытывают ИМП, имеют нормальны ток в мочевых путях. Однако до 30% из них имеют некоторую степень рефлюкса мочи.
Дети, которые болеют повторно ИМП, должны быть исследованы на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Поскольку это заболевание встречается в семьях, существует вероятность того, что на пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может повлиять наследственная предрасположенность.
Общие исследования, используемые для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса и оценки повреждения почек, включают в себя:
- Ультразвуковое сканирование: мочевой пузырь и почки сканируются для обследования анатомии и выявления любых нарушений.
- Микроструктурная цистоуретрография: небольшую трубку (катетер) вводят в мочевой пузырь ребенка, а рентгеноконтрастную (видимую на рентгеновских лучах) жидкость вводят в мочевой пузырь. Рентген делается, после того как мочевой пузырь ребенка заполниться, во время мочеиспускания.
- Ренальное сканирование с применением DMSA: делаются снимки почек с помощью специального сканера после введения слабого радиоактивного раствора (радиоизотопа) в кровоток через капельницу. Снимки, сделанные сканером, позволяют оценить размер, положение и функцию почек, а также проверить наличие рубцов на почках в результате повторных ИМП.
Лечение мочевого рефлюкса
Целью любого лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса является предотвращение повреждения почек. Лечение будет зависеть от тяжести рефлюкса и от того, есть ли продолжающиеся проблемы с инфекцией.
В большинстве случаев лечение не требуется, и врач ребенка будет следить за ростом и здоровьем почек ребенка с помощью ультразвукового сканирования.
Можно порекомендовать ребенку регулярно сдавать анализы мочи, чтобы убедиться в отсутствии инфекции. Если требуется лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса, есть два основных варианта терапии.
Медикаментозное лечение
ИМП требуют немедленного лечения антибиотиками, чтобы предотвратить развитие инфекции в почках. Детям с рецидивирующими ИМП могут быть рекомендованы профилактическая антибиотикотерапия (прием антибиотиков) для предотвращения развития инфекции мочевыводящих путей, а следовательно, предотвращения повреждения почек. Опять же, здоровье и рост почек будут регулярно оцениваться с помощью ультразвукового сканирования.
Хирургическая операция
Хотя операция по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса больше не проводится в плановом порядке, небольшому количеству детей потребуется хирургическое вмешательство для устранения проблемы. Она особенно необходима для детей с тяжелым (4-5 стадия) пузырно-мочеточниковым рефлюксом, у которых есть следующие проблемы:
- у них продолжают развиваться ИМП, принимая профилактические антибиотики;
- у ребенка аллергия на антибиотики;
- рефлюкс не рассасывается или ухудшается со временем;
- почки показывают признаки повреждения.
Операция по восстановлению клапанного механизма в уретровезикальном соединении называется «реимплантация мочеточника». Операция проводится под общим наркозом и может потребовать 2 или 3 дня пребывания в больнице. Во время операции мочеточники освобождаются и затем «реимплантируются» в стенку мочевого пузыря таким образом, что создается эффективный клапанный механизм.
Профилактическое лечение антибиотиками может быть продолжено после операции, пока последующая оценка не покажет, что рефлюкс вылечен. Реимплантация мочеточника имеет очень высокий уровень успеха при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса.
После терапии пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть рекомендована последующая оценка. Это может включать в себя анализы мочи, анализы крови, ультразвуковое сканирование. Кровяное давление, рост и вес также могут быть измерены. Эти обследования проводятся с целью оценить функцию почек и убедиться, что рефлюкс вылечен.
Питание
У детей с часто встречающимися ИМП возникают проблемы с запором и плохие кишечные привычки. Диеты с высоким содержанием волокон в сочетании с таким смягчающим средством, как Докузат натрия, могут улучшить работу кишечника и уменьшить расширение толстой и прямой кишки. В тяжелых случаях часто используется ежедневно Полиэтиленгликоль.
Резюмируя
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), или процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник, является анатомическим и функциональным расстройством, которое может привести при тяжелых стадиях к значительным осложнениям, таким как острые инфекции, хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
В основном при легкой стадии и своевременном лечение заболевания прогноз благоприятный, в большинстве случаев 1-2 степень патологии может решиться самостоятельно. Важно пройти консультацию и провести обследования.
Текущие исследовательские усилия направлены на лучшее понимание генетики ПМР, уточнение диагностических критериев, чтобы лучше идентифицировать пациентов, которые, как представляется, подвержены повышенному риску повреждения почек, и определение того, кто больше всего выиграет от окончательной терапии. Поиск молекулярных маркеров, связанных с повреждением почек, также поможет при лечении пациентов с ПМР.
Источник
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – урологическая патология, в результате которой происходит нарушение функции сфинктера мочевого пузыря, и моча может поступать обратно из пузыря в мочеточник.
Этому заболеванию наиболее часто подвержены дети от рождения и до 12 лет, но диагностируется рефлюкс и у взрослых.
Общая информация о заболевании у ребенка
Мочевой пузырь — орган в виде мышечной полости, в который под острым углом входят две воронковидные трубки мочеточников.
По ним урина поступает в пузырь и выводится через мочеиспускательный канал. Каждый мочеточник снабжен сфинктером – клапаном, предотвращающим обратное течение мочи за пределы мочевого пузыря.
Сбой в работе клапана нарушает слаженную деятельность органов системы мочевыделения, и моча получает возможность двигаться в обоих направлениях: не только в пузырь, но и из него в мочеточник.
Это и называют пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Накапливаясь в трубке мочеточника, урина растягивает и деформирует его стенки, а попадание в мочу бактерий приводит к развитию инфекционных заболеваний.
В тяжелых случаях заброс мочи может доходить до почечных лоханок, что вызывает их расширение и способствует формированию в почках воспалительных и инфекционных процессов.
Причины возникновения у детей
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает первичным (врожденным) и вторичным (возникшим вследствие сопутствующих патологий органов мочевыделения).
К причинам врожденного ПМР можно отнести:
- аномальное вхождение устьев мочеточника в полость пузыря;
- наличие возле устья аномального дивертикула мочевого пузыря;
- удвоение мочеточника;
- недостаточное схождение краев трубки мочеточника;
- короткий подслизистый туннель вне пузырного отдела;
- неправильное строение устья.
У детей ПМР чаще всего врожденного характера, а вот вторичная патология развивается в любом возрасте.
Спровоцировать вторичный ПМР могут следующие факторы:
- инфекция сфинктера мочеиспускательного канала;
- склеротические изменения шейки мочевого пузыря;
- цистит;
- синдром гипер активного пузыря;
- патологии простаты;
- стриктура мочеиспускательного канала;
- нарушение функции мочевого пузыря и уменьшение его объема.
Способствовать формированию ПМР может повреждение спинного мозга, врожденное или полученное в результате травмы, образование в мозге доброкачественных или раковых опухолей, а также генетическая предрасположенность.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может наблюдаться постоянно или иметь транзисторный характер – возникать во время обострения болезней органов мочевыделения.
Стадии и виды патологии
Патология делится на несколько стадий:
- стадия 1 — моча забрасывается не дальше тазовой области трубки мочеточника;
- стадия 2 — урина проходит весь мочеточник и попадает в почки;
- для 3 стадии характерно расширение почечных лоханок при неизмененных стенках мочеточника;
- стадия 4 — деформируются лоханки почек и мочеточники;
- в 5 стадии наблюдается нарушение фильтрующей и выделительной функции почки, в результате истончения ее тканей.
Различают такие виды ПМР:
- активный – заброс урины из пузыря производится во время мочевыделения;
- пассивный – попадание урины за пределы полости пузыря осуществляется независимо от процесса мочеиспускания;
- активно-пассивный.
Патология может затронуть только один из мочеточников. В таком случае наблюдается умеренная дисфункция почек. Если повреждаются оба мочеточника, то функция почек снижается на 60% и более.
Клиническая картина
Развитие пузырно-мочеточного рефлюкса можно обнаружить, если обратить внимание на следующие симптомы:
- повышение давления;
- появление головных болей и головокружения;
- лихорадка с ознобом и высокой температурой;
- моча приобретает неприятный запас и красноватый цвет, мутнеет и становится пенистой;
- учащенное мочеиспускание с выделением небольшого количества урины;
- склонность к отекам;
- распирающая боль в пояснице;
- болевые ощущения в крестце и пояснице, возникающие после мочеиспускания.
В детском возрасте ПМР проявляется такими характерными признаками, как:
- ночное недержание мочи;
- необъяснимое повышение температуры;
- плач у младенцев во время мочевыделения;
- болевой синдром в области живота;
- задержка в развитии.
Способы диагностики
Диагностика патологии начинается с визуального осмотра пациента, измерения давления и сбора данных о жалобах больного, предыдущих и сопутствующих заболеваниях.
Следующим этапом будет проведение лабораторных и инструментальных исследований:
-
Общий и биохимический анализ крови – важным показателем будет количество эритроцитов и лейкоцитов, а также уровень СОЭ. - Общий анализ мочи – интересует наличие в урине сахара и белка, а также показатели эритроцитов и лейкоцитов.
- Компьютерная томография, с ее помощью можно получить максимальную картину течения болезни.
- УЗИ – помогает определить патологию расположения и строения почек, и степень повреждения мочеточников.
- Нефросцинтиграфия – внутривенно или внутрь мочевого пузыря вводится радиоактивное вещество и отслеживается его выведение через почки.
- Цистоуретрография – в полость пузыря вводится контрастное вещество и в процессе мочеиспускания проводится ряд рентгеновских снимков.
- Цистоскопия – помогает оценить устья мочеточников и слизистую мочевого пузыря.
- Урофлоуметрия – позволяет определить скорость движения мочи.
Методы терапии
Метод лечения патологии выбирается в зависимости от возраста больного и тяжести протекания заболевания.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей лечится успешно. Особенно благоприятные результаты достигаются при условии начала терапии на ранних этапах формирования патологии.
Часто ПМР у младенцев имеет тенденцию исчезать самостоятельно. Поэтому изначально назначается консервативная терапия, направленная на предупреждение и лечение инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.
Консервативное лечение
На данном этапе показаны следующие клинические рекомендации:
- прием антибиотиков и препаратов, снижающих давление;
- изменение рациона с ограничением употребления белков, соли и продуктов с большим количеством жира;
- мочеиспускание должно осуществляться с промежутком в два часа вне зависимости от наполненности пузыря;
- периодическое опорожнение мочевого пузыря через катетер;
- проведение физиопроцедур (электрофореза).
Консервативная терапия продолжается не менее 6 месяцев, а иногда ее длительность составляет 12 месяцев, но у 70% больных, а у детей до года и в 100% случаев, наступает полное излечение.
Оперативное вмешательство и его выды
Но не всегда удается избежать вмешательства хирурга. Операция показана в таких случаях:
- отсутствуют результаты от методов консервативного лечения;
- ПМР 3 и 4 стадии;
- повреждение обоих мочеточников;
- множественные рецидивы пиелонефрита;
- аномальное строение мочеточника.
При наличии таких факторов проводится оперативное вмешательство с помощью эндоскопа. Это малоинвазивный метод, при котором в нижнюю часть устья мочеточника вживляется имплантат, позволяющий смыкаться верхней и нижней части устья. В результате удается снизить проявление рефлюкса.
Не все аномалии развития можно исправить эндоскопическим методом. В этой ситуации, а также, если заболевание протекает в 4 и 5 стадии, прибегают к хирургической операции на открытом пузыре.
Один вариант подразумевает формирования нового дублирующего клапана мочеточника из слизистой оболочки органа. Подшитая определенным образом слизистая, будет выполнять роль сфинктера, перекрывая обратный путь потоку урины из пузыря.
Современный метод установки искусственного сфинктера применяется довольно редко из-за высокой стоимости операции.
После хирургического вмешательства выздоровление наблюдается более чем у 80% пациентов, но такой метод имеет и свои недостатки:
- больной подвергается общему наркозу;
- при необходимости повтора, оперативное вмешательство будет проходить с затруднениями;
- способ требует продолжительного периода восстановления.
Осложнения и последствия
Попадание мочи в мочеточники и почки, провоцирует инфицирование и воспаление почечных лоханок. Это способствует развитию пиелонефрита и образованию камней в почках.
Возникает риск кровотечений из мочеиспускательного канала.
К тому же в почках повышается давление при каждом акте мочеиспускания. В результате нарушается фильтрационная способность мочевыделительных органов, а в почках наблюдаются склеротические изменения.
В дальнейшем лоханка почки атрофируется и сморщивается, что требует удаления мочеточника вместе с органом.
К возможным последствиям ПМР можно отнести развитие таких патологий:
- вазоренальная гипертензия;
- почечная недостаточность;
- гидронефроз.
Профилактические меры
Развитие первичного рефлюкса предупредить конечно невозможно, но предотвратить формирование вторичной патологии и избежать возникновение осложнений под силу каждому. Для этого следует соблюдать ряд правил:
- Своевременно диагностировать и проводить лечение воспалений и инфекционных заболеваний органов мочеполовой системы.
- Появление любых изменений в процессе мочеиспускания должно стать поводом для обращения к врачу.
- Контролировать артериальное давление и при необходимости принимать гипотензивные препараты.
- Предотвращать проникновение инфекций в мочеиспускательный канал (соблюдать личную гигиену, избегать переохлаждения).
- Соблюдать все рекомендации врача, при необходимости принимать антибактериальные препараты.
- Придерживаться диетического питания, ограничив употребление соли, белковых блюд и продуктов с большим процентом жирности.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – заболевание, легко поддающееся лечению, особенно в детском возрасте.
Следует не запускать патологию, а начать терапию на ранних этапах развития.
В таком случае прогноз довольно благоприятный и удается избежать тяжелого поражения почек и возникновения осложнений.
Источник