Я страдаю алкоголизмом как вылечить
Алкоголизм… Пожалуй, ни с одним словом не связано столько самых разнообразных проблем, сколько с этим. И редко вокруг какой болезни возникает столько мифов, стереотипов, слухов, сколько вокруг пристрастия к спиртному. В чем природа алкогольной зависимости, как человек попадает в эти сети, может ли он выбраться самостоятельно и чем можно ему помочь? Возможно ли излечение от алкоголизма? Об этом и многом другом мы беседуем с генеральным директором клиники «АлкоМед», врачом-наркологом Максимом Александровичем Боровковым.
— Какое самое большое заблуждение по поводу алкоголизма?
Скорее всего, отношение к нему как к некой социальной распущенности и вседозволенности. Большая масса населения представляет себе алкоголизм просто как распущенное поведение и постепенное скатывание человека вниз по социальной лестнице. Мало кто понимает, что алкоголизм — это самое настоящее заболевание, для которого характерно изменение обмена веществ в организме, из-за которого человек оказывается не в состоянии остановить себя даже после первой рюмки.
— А что происходит? Почему алкоголь становится жизненной потребностью человека?
Зависимость формируется постепенно. Сначала человек просто получает удовольствие от приема спиртного, затем в головном мозгу формируется устойчивая ассоциация: алкоголь = удовольствие. Так формируется психологическая зависимость. Если вовремя не остановиться, заболевание прогрессирует. Этанол (этиловый спирт) легко горит не только на воздухе. В условиях нашего организма спирт очень быстро «воспламеняется» — расщепляется с высвобождением большого количества энергии. В организме человека энергия извлекается из белков, жиров и углеводов, алкоголь не только легко встраивается в обмен веществ, но и, являясь психоактивным веществом, способствует возникновению зависимости. Постоянно получая большое количество спирта, организм перестраивает на него обмен веществ. То есть алкоголь получает максимальный приоритет. Перестройка эта необратима. Как только «поставки» спирта прекращаются, обмен веществ постепенно возвращается на нормальные рельсы. Но очень медленно и очень болезненно — с выраженными психическими и физическими страданиями, которые мало кто в состоянии вынести. Гораздо проще дать организму очередную дозу «горючего».
— Такое впечатление, что Вы описываете ломку у наркомана…
А так и есть, это та же самая абстиненция. Механизм возникновения алкогольной и наркотической зависимости абсолютно одинаков. И клинические проявления — опьянение, тяга к очередной дозе, ломка при отмене — тоже.
— Вернемся к алкоголизму. Излечимо ли это заболевание?
Нет, не излечимо. Как и наркомания, алкоголизм — пожизненный диагноз. Другое дело, что человек может сам или с помощью врачей прекратить употребление спиртного и не пить до конца жизни. Но даже и в таком случае мы говорим о длительной ремиссии, но не об излечении. Дело в том, что первая же рюмка алкоголя запускает «спящие» механизмы уже сформированной болезни со всеми вытекающими последствиями. И этот срыв может произойти в любой момент.
— Что такое запой и в чем его опасность?
Прежде всего, следует сказать, что запои возникают у человека, страдающего второй стадией алкоголизма. Употребление алкоголя в течение нескольких дней у обычного человека не есть запой, хотя и подобное злоупотребление приносит серьёзный вред организму. У больного же алкоголизмом запой начинается с одной-двух принятых рюмок, после чего организм переходит на уже привычный спиртовой обмен — и если алкоголь не принимать, возникает абстиненция. Человек не может остановиться, так как — как мы уже говорили — отказ от спиртного причиняет выраженное физическое страдание.
Опасен запой обменными нарушениями. Люди в запое или ничего не едят, или едят очень мало. Им энергии за счет спирта хватает. Но белков, жиров, витаминов, микроэлементов в организм не поступает, и чем длительнее запой, тем тяжелее нарушения со стороны всех органов и систем.
— Может ли человек самостоятельно выйти из запоя?
Теоретически может. Но практически это встречается очень и очень редко. Самостоятельный выход из запоя связан с выраженным физическим страданием, повышением артериального давления, нагрузки на сердце и высоким риском развития таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, желудочное кровотечение, эпилептический припадок и алкогольный делирий («белая горячка»).
— Чем в такой ситуации может помочь врач?
Врач, с помощью различных препаратов, которые вводятся, в том числе, и внутривенно капельно, помогает пациенту пережить период выхода из запоя практически без риска осложнений. Снимается так называемая «трясучка», понижается артериальное давление, восстанавливается сон, происходит питание организма, восстановление электролитного баланса и, как следствие, на вторые – третьи сутки нормализуется самочувствие пациента без алкоголя в крови.
— Есть ли разница — прерывать запой на дому или в стационаре?
Особенность лечения на дому складывается из нескольких моментов. Прежде всего, пациент находится в привычной для него обстановке под наблюдением родных и близких. Это очень важно, так как выход из запоя зачастую сопряжен с различными депрессивными расстройствами. И никакой, даже очень высоко квалифицированный средний медицинский персонал, не будет уделять столько внимания пациенту, сколько его родные. К тому же, после купирования острых проявлений похмелья наши пациенты уже через 2-3 дня могут выйти на работу, участвовать в социальной жизни. Лечение в стационаре, как правило, занимает гораздо больше времени.
Лечение на дому требует от врача высокого профессионализма, опыта и собранности. В достаточно короткий срок ему необходимо, не имея на руках результатов анализов и инструментальных исследований, оценить состояние пациента, определить — какие препараты и в каких дозах вводить, спрогнозировать развитие ситуации и оставить родным и близким четкие инструкции: как действовать, какие медикаменты давать. За 1-1,5 часа врач должен восстановить функции организма, который днями, а иногда и неделями подвергался разрушительному воздействию алкоголя.
Тем не менее, существует ряд ситуаций, в которых госпитализация становится крайней необходимостью, попытка лечения на дому в этих случаях может только ухудшить состояние пациента. Прежде всего, это длительный запой, который привел к выраженному ослаблению организма, а также все случаи, когда существует высокий риск развития «белой горячки». Безусловной госпитализации требуют также обострения на фоне запоя различных хронических заболеваний, например, язвенной болезни, а также остро возникшие неотложные состояния, например, острый панкреатит.
— Как долго после прерывания человек живет без запоев?
А вот это уже от него самого зависит. В данном случае мы выступаем в роли скорой помощи, устраняя угрожающие жизни последствия. Но сама-то причина остается. И ничего не мешает пациенту через 2-3 дня после «очистки» снова пуститься во все тяжкие.
— И что же делать в таких случаях?
Блокировать зависимость от алкоголя, или, как чаще говорят «кодироваться». Существует два метода — психотерапевтический и медикаментозный. Психотерапия направлена на создание у человека четкой установки на трезвый образ жизни, а также формирование негативного образа алкоголя и всего, что с ним связано. Однако есть ряд ограничений. Прежде всего, не все люди поддаются внушению, кроме того, в нашей стране как-то не принято разговаривать с психологом или психотерапевтом и изливать ему душу. Второе — сломать систему ценностей, установившуюся в результате многолетнего приема алкоголя, очень сложно. Требуется кропотливая и длительная работа.
Медикаментозный путь блокады алкогольной зависимости — это введение человеку одного из современных препаратов, значительно снижающих тягу к алкоголю. Одновременно этот препарат обладает несовместимостью с алкоголем (эффект «торпедо»). Впрочем, психотерапевтическая составляющая этого метода также очень важна. Врач не просто молча вводит препарат, он должен объяснить человеку, что происходит, для чего вводится лекарство (это как бы своеобразная страховка, удерживающая человека от выпивки).
— Трезвый образ жизни означает, что человек должен отказаться от любого вида алкоголя? Или можно выпивать, соблюдая какую-то норму?
Если человеку поставлен диагноз «алкоголизм», то отказаться необходимо от любого спиртного. Даже от безалкогольного пива — потому что запах, вкус напитка, вид бутылки вызывают возбуждающий эффект, человек ощущает легкое опьянение, которое «вспоминает» мозг, и происходит срыв.
— Можно ли лечить от алкоголизма без ведома самого человека?
Нет, нельзя. Принудительное лечение законом предусматривается только в тех случаях, когда человек становится социально опасным. А пока человек вменяем, никакое насилие над личностью непозволительно. И все «чудодейственные» и «волшебные» средства в виде капель, настоев, порошков и прочего, которые предлагается втихую подмешивать в пищу пьющего человека — это не более чем спекуляция на проблеме и обман потребителей. В лечении алкоголизма, как очень тяжелого заболевания, чрезвычайно важна мотивация самого пациента, его внутренняя установка на излечение и благоприятный исход. Если мотивация отсутствует, эффекта не будет, как бы не старались близкие и родственники пьющего.
Алкоголизм — тяжелое заболевание, в развитии которого играют роль многочисленные биологические и социальные факторы. Например, если человек имеет генетическую предрасположенность к развитию алкогольной зависимости — когда в его организме выражен недостаток разлагающего спирт фермента — то, начав пить, он может заработать алкоголизм 2-ой стадии уже через 2-3 месяца. Поэтому заниматься этой проблемой должны профессионалы — врачи-наркологи. Наши знания и опыт, арсенал лекарственных средств и лечебных методик позволяют нам помочь людям, находящимся даже в самой сложной ситуации.
Источник: клиника «АлкоМед»
Источник
Алкоголизм ― это официально признанное медициной заболевание, сопровождающееся тягой к спиртному на физическом и психическом уровнях. Человек не способен регулировать количество выпитого, снижается контроль над поведением, наблюдается склонность к запоям. Прогрессирующая психическая деградация и поражение внутренних органов – результат зависимости, с которой можно бороться только с помощью врача. Узнайте, как вылечить алкоголизм в Клинике Доктора Исаева, ведь это реальный шанс вернуться к полноценной жизни, наладить свои социальные связи.
Чаще всего страдают от действий алкоголика его родственники. Они теряются в сложных ситуациях, не знают, как правильно себя вести в конфликтах. Устав доказывать зависимому свою правоту, они с надеждой обращаются к знахарям, гадалкам и прочим шарлатанам. Такие шаги только затягивают время, но не приносят никаких результатов. Итогом становятся только зря потраченные деньги и очередное разочарование.
Клиника Доктора Исаева приглашает получить бесплатную консультацию по телефону. Просто наберите наш номер в период тяжелых душевных переживаний, расскажите обо всем специалисту и прислушайтесь к его рекомендациям. Профессиональный врач расскажет о том, какие варианты лечения существуют, что вы можете сделать для того, чтобы не допустить ухудшения симптомов заболевания.
Общие сведения о болезни
Алкоголизм развивается постепенно, вероятность возникновения тяги к спиртному зависит от социального окружения, особенностей психики, семейных традиций, генетической предрасположенности. Последний фактор нашел свое подтверждение в медицине, дети алкоголиков чаще становятся пьющими, чем наследники непьющих родителей. Вопрос, как вылечить алкоголизм, актуален для всех зависимых.
Механизм развития зависимости
Основным компонентом спиртного является этанол. Малая доза этого вещества присутствует в метаболических процессах организма. Внешний (экзогенный) этанол всасывается в пищеварительном тракте, разносится по кровеносной системе и влияет на нервные клетки. Квалифицированная помощь алкоголикам позволяет очистить организм от токсических продуктов распада.
Нарколог ставит капельницу с комплексом препаратов, а через несколько часов больной становится способным ясно мыслить и воспринимать действительность. Примерно 90% алкоголя расщепляется в печени и окисляется в клетках организма, далее он выводится естественным путем. Оставшиеся 10% выходят через почки и легкие в непереработанном виде, что очень вредно для здоровья.
Общий период вывода спиртного около суток. Если у человека хроническая зависимость, то промежуточные продукты распада спирта остаются внутри и оказывают губительное воздействие на все органы и системы без исключения. Психическая зависимость развивается по причине специфического влияния этанола на нервную систему. Даже небольшое количество спиртного вызывает эйфорию и приподнятое настроение. Человек становится уверенным в себе, расслабленным, снижается уровень тревожности, ему легче налаживать социальные контакты.
По сути, алкоголь является быстродействующим, доступным и недорогим антидепрессантом. Если употреблять его в качестве «разовой» помощи, он снимает стресс, помогает избавиться от повышенной тревожности и страха. Часто использовать его в этих целях нельзя, со временем потребность увеличивается и желание выпить становится регулярным.
Постепенно меняется отношение человека к социуму и наоборот: он становится нервным, раздражительным, замкнутым, а окружающие не испытывают желания общаться с деградирующей личностью, которая не держит свое слово, постоянно пытается спровоцировать конфликт в трезвом состоянии.
Последствия употребления алкоголя
Через несколько минут после выпитой рюмки наблюдается возбуждение, критическое отношение к собственному поведению снижается. Человек может позволить себе совершить аморальный поступок, при этом не испытывая угрызений совести или стыда. Своевременное лечение алкоголизма поможет вовремя встать на путь выздоровления, сохранить человеческий вид и личностные качества.
При одноразовом приеме больших доз алкоголик теряет контакт с окружающим миром. Сниженная болевая чувствительность очень опасна для здоровья. К примеру, зимой человек в состоянии сильного опьянения не ощущает низкой температуры, поэтому легко может замерзнуть насмерть на улице. Он может заснуть в общественном месте, потерять сознание. Ему не важно, кто находится рядом и что о нем подумают.
Тяжелая форма опьянения не дает возможности сохранять вертикальное положение тела, сердечная деятельность нарушается, наблюдается ослабление дыхания, в некоторых случаях больной впадает в кому. Хронический алкоголизм сопровождается типичными поражениями нервной системы. Причина ― длительная интоксикация, при которой часть продуктов распада из организма не выводится.
Выход из запоя у некоторых пациентов сопровождается алкогольным делирием (белой горячкой), галлюцинациями, бредом, депрессией, алкогольной эпилепсией. Больного мучают внезапные судорожные приступы, при которых он теряет равновесие. Среди расстройств желудочно-кишечного тракта выделяют:
- гастрит;
- постоянные боли разной интенсивности в области желудка;
- эрозия слизистой оболочки, приводящая к язвенной болезни;
- внутреннее кровотечение;
- ухудшение всасывания витаминов и микроэлементов;
- нарушение обмена веществ.
Как вылечить алкоголизм ― этот вопрос волнует еще и потому, что у больного страдают клетки печени, часть их замещается соединительной тканью, развивается цирроз. У пациентов с этим диагнозом есть риск образования некоторых форм онкологии и кровоизлияний в мозг.
Можно ли вылечить алкоголизм
Многих интересует, можно ли полностью избавиться от зависимости. Однозначного ответа на этот вопрос нет, есть больные, которые могут остановится вначале развития патологического влечения к спиртному, некоторые не выдерживают периода трезвости и срываются.
Выделяют три основные стадии развития алкогольной зависимости и одну дополнительную, которая является предшествующей фазой. Больной еще не стал алкоголиком в классическом понимании, но относится к группе риска по причине регулярного употребления спиртного. Находясь в компании, он никогда не отказывается пропустить несколько рюмок, но в одиночестве еще не пьет. Перестать принимать спиртное такой человек может в любой момент, при этом неприятных последствий не будет. Возвращение к обычной трезвой жизни не сопровождается абстинентным синдромом и другими неприятными физиологическими проявлениями.
- Первая стадия.
Влечение к спиртному увеличивается, потребность выпить напоминает жажду. Если происходят неблагоприятные обстоятельства или человек попадает в стрессовые ситуации (ссоры в семье, конфликты на работе, сильная физическая усталость), желание выпить обостряется и зависимые охотно это делают. В первые несколько часов приходит желаемое облегчение, человек может принимать алкоголь в одиночестве и доходить до стадии выраженного опьянения.
Специфической особенностью этого этапа является снижение рвотного рефлекса при употреблении большого количества алкогольных напитков. Приступ сопровождают провалы в памяти, появляются повышенная нервозность и агрессия, направленные на близких людей. Периоды трезвости могут сменяться запоями, продолжительность которых несколько дней.
Для таких больных характерно перекладывание своих проблем на окружающих, даже если они признают наличие зависимости, то в ее развитии винят родственников или друзей. Он считают, что близкие не имеют права рассказывать, как вылечить алкоголизм, так как сами виноваты в этой болезни.
- Вторая стадия.
Обращаясь к специалистам на этом этапе, зависимый имеет все шансы на выздоровление. Количество потребляемого спиртного увеличивается по сравнению с первой стадией. Сразу после первой рюмки исчезает способность контролировать дозировку. Резкий отказ от алкоголя вызывает нарушения в организме, которые в комплексе называются абстинентным синдромом.
Больного беспокоит бессонница, тремор конечностей, повышенное артериальное давление, тахикардия. Пациент не может нормально поесть, все попытки заканчиваются рвотным рефлексом и опорожнением желудка. Чтобы не допустить ухудшения состояния, необходимо вызвать нарколога на дом. Врач проведет детоксикацию, целью которой является очищение кровеносной и других систем от продуктов распада этанола. После того, как больной придет в норму, специалист попытается мотивировать его на дальнейшее лечение алкоголизма в нашей клинике. В стационаре он будет под круглосуточным присмотром, доступа к спиртному у наших пациентов нет.
- Третья стадия.
Чтобы достичь опьянения, достаточно одной-двух рюмок спиртосодержащего напитка. Далее состояние остается стабильным и практически не меняется, только увеличивается концентрация этанола в крови. Продолжительность каждого запоя может достигать недели и более. Резкий отказ от спиртного провоцирует приступы белой горячки. Выраженные изменения внутренних органов приводят к обострению различных заболеваний.
Как вылечить женский алкоголизм
У женщин алкоголизм развивается гораздо быстрее, но терапия осложнена спецификой организма. От этой зависимости чаще страдают люди молодого и среднего возраста. Пациентки боятся осуждения со стороны общества, поэтому долгое время скрывают свою проблему. Социально успешные и благополучные женщины пьют в одиночку, что обуславливает позднюю диагностику и усложняет терапию. В большей степени страдает семья – муж и дети, о которых зависимый человек вспоминает в самый последний момент. Именно они, как правило, задумываются над тем, как вылечить женский алкоголизм и вернуть мать в семью.
Среди причин алкоголизма выделяют:
- психологическое истощение;
- генетическая предрасположенность;
- специфические семейные традиции;
- эмоциональные срывы;
- проблемы с партнером;
- неудовлетворенность семейными отношениями;
- физическое и эмоциональное насилие.
Вылечить женский алкоголизм можно в Клинике доктора Исаева. Наши специалисты проведут всестороннее обследование организма на предмет сопутствующих заболеваний, которые могли развиться вследствие длительной интоксикации.
Схема лечения включает три этапа, предусматривает детоксикацию, реабилитацию и адаптацию в обществе. Внимательное отношение к каждой пациентке позволяет ей обрести уверенность в себе и почувствовать себя полноценной личностью.
Как вылечить мужа от алкоголизма
Первым и самым главным шагом на пути к выздоровлению является мотивация пациента. Этот этап самый сложный, поэтому ему уделяется особое внимание со стороны специалистов.
Хороший психологический ход – называть вещи своими именами. Ключевой фигурой такой семьи является сам алкоголик, а остальные просто подстраиваются под него. Внутри микросоциума уже распределены роли, поэтому борьба с зависимостью старыми методами неэффективна.
Если рассматривать сценарий семьи, исходя из теории психолога Эрика Берна, в окружении зависимого можно найти несколько специфических ролей. Это своеобразная деструктивная игра, которая подчиняется нескольким правилам:
- сам процесс не осознается игроками;
- любая попытка извне намекнуть на проблему вызывает бурное сопротивление;
- каждый из участников остается в выигрыше, как сам алкоголик, так и созависимые личности;
- в процессе нарушаются социальные, этические нормы;
- в семье создаются собственные правила, каждый придерживается определенных стереотипов мышления;
- коммуникация между членами семьи носит манипулятивный характер, чаще в скрытой форме.
Такая игра под названием «жизнь» с каждым днем ухудшает комфорт и самочувствие каждого ее участника.
Среди ролей в такой семье символически выделяют:
- Алкоголик – человек с хронической зависимостью, который не хочет лечиться, иногда демонстрирует свою беспомощность, склонность к бесконтрольному употреблению спиртного оправдывает тяжелыми обстоятельствами. Он слабый и безвольный, неспособный заниматься домом и детьми.
- Покровитель – человек из близкого окружения алкоголика, готовый мгновенно прийти на помощь зависимому и защитить его от агрессивных нападок со стороны родственников. Чаще всего покровителем становится новое лицо из окружения человека, оно сочувствует, демонстрирует желание улучшить жизнь «несчастного» любыми путями. Опека может прийти со стороны соседки, новой жены, других лиц преклонного возраста. Покровитель обычно не устроен в личной жизни, занимает позицию супергероя. Он очень ответственный и жалостливый, если нужно помочь зависимому, легко это сделает.
- Преследователь – обычно в этой роли выступает жена или мать алкоголика. С этим человеком у него возникают частые конфликты, причиной которых становится отсутствие денег, бардак в доме, пьянство. Преследователь достаточно терпелив, но находится с больным в отношениях созависимости, иногда выгоняет его из дома, но возвращает назад. Преследователь не является жертвой, но окружающие его постоянно жалеют.
- Подстрекатели – коллеги по работе или собутыльники, которые зовут принять участие в мероприятии с употреблением спиртных напитков. Диалог с ними проходит в форме «если ты нас уважаешь, обязательно с нами выпьешь». Их выгода – получить ответную услугу в определенный момент, а если они не страдают от хронического алкоголизма, периодически могут хвастаться своими победами и достижениями, которые смотрятся значимо на фоне неудач алкоголика.
Как вылечить алкоголизм без желания самого алкоголика? Нет, только устойчивая мотивация и желание изменить ситуацию помогут в этом случае. Психотерапевтическая работа предусматривает контакт с большинством из этих ролей, позволяя своевременно корректировать ситуацию.
Как вылечить алкоголизм в домашних условиях
Это заболевание в домашних условиях вылечить невозможно, а в некоторых случаях опасно для здоровья самого зависимого. Использование сомнительных медикаментов, бесконтрольное повышение дозировки приведут к ухудшению состояния. В нашей клинике алкоголик пройдет этап реабилитации, находясь в закрытом лечебном учреждении. На его территорию запрещен доступ третьих лиц, которые могут пронести спиртное или иметь контакт с пациентом. Круглосуточный присмотр за зависимым позволяет оказать ему быструю помощь при абстинентном синдроме и предотвратить кому или летальный исход. Алкогольная зависимость – в большинстве случаев – не приговор!
Как вылечить больного алкоголизмом
Первым этапом всегда будет детоксикация. С помощью специальных препаратов из организма выводят вредные вещества, в капельницу добавляют также седативные медикаменты, которые нормализуют состояние сна, приведут в равновесие нервную систему.
В рамках реабилитации хорошо себя зарекомендовали психотерапевтические сеансы. Они могут проходить в групповой или индивидуальной форме, позволяя больным делиться опытом между собой, рассказывать о своих победах. Это очень мотивирует тех, кто впервые попал в клинику и не знает, чем закончится терапевтический процесс.
Еще один метод вылечить алкоголизм – кодирование по методу Довженко. Согласно его положениям, зависимый должен осознать, что спиртное полностью разрушает всю его жизнь. Лечение проводится без использования медикаментов, принуждение исключено. Урон психике и нервной системе не наносятся, что позволяет успешно использовать метод с разными категориями пациентов.
Как вылечить от алкоголизма без ведома больного
Подобные манипуляции считаются насилием над психикой человека. В процессе лечения не применяются способы, способные ухудшить состояние. Сюда относят заговоры, нетрадиционную медицину, добавление в пищу таблеток, вызывающих отвращение к спиртному.
Не стоит рисковать и заниматься самолечением, обратитесь в нашу клинику за подробной консультацией. Чаще к нам обращаются именно родственники человека, которому нужна помощь. Мы расскажем, как себя вести с ними в период обострения и в какой момент нужно вызвать нарколога.
Лечение алкоголизма отзывы
На этой странице есть подробная информация о методах терапии, отношении к зависимым со стороны персонала, компетентности наших врачей. Она содержится в отзывах обычных людей – пациентов или их близких, с которыми мы работали в прошлом. Из этих отзывов вы узнаете, как вылечить алкоголизм без осложнений.
Вопросы и ответы
Не стоит, если у человека отсутствует мотивация, он не сможет пройти курс лечения, даже если очень этого захочет.
Как только процесс реабилитации успешно завершиться, наши пациенты могут покинуть центр. К их услугам палаты повышенной комфортности, зоны для прогулки и активного отдыха.
Посещая терапевтические сеансы, человек узнает, как вылечить алкоголизм, находит истинную причину своей зависимости. Избавившись от нее, он не сможет больше «топить» горе и радость в водке.
Да, все данные о пациентах, включая историю болезни и личную информацию, мы не разглашаем третьим лицам ни при каких обстоятельствах.
Источник