Как вылечить бессонницу при шизофрении

          Подавляющее большинство пациентов с шизофренией сообщают о нарушениях сна, которые, как правило, предшествуют началу болезни и могут предсказать ее обострение. Кроме того, больные шизофренией часто имеют сопутствующее расстройство сна, включая бессонницу, обструктивное апноэ во время сна, синдром беспокойной ног или другое , периодическое расстройство движений конечностей.

         Нарушенный сон был признан наиболее часто регистрируемым симптомом продромальной фазы шизофрении, которая характеризуется широким спектром неспецифических симптомов. У пациентов с хронической шизофренией непрерывность сна и его архитектура значительно отличаются от сна в здоровых популяциях населения. Действительно, у пациентов с шизофренией наблюдались повышенные показатели OSA ( обструктивное апноэ сна) , синдром беспокойных ног (RLS), периодическое нарушение движения конечностей (PLMD) и дисфункция суточного ритма.

         Многочисленные исследования показывают, что OSA сильно ассоциируется с шизофренией, при этом метаанализ сообщает о распространенности данного феномена у этих пациентов н ауровне 15,4%.  Возраст, пол, индекс массы тела и длительное применение нейролептиков оказывают существенное независимое влияние на присутствие OSA у больных с психическими расстройствами. Ожирение является вероятным фактором, ответственным за связь между шизофренией и OSA ( как генетически обусловленное, так и вызванное лекарственными средствами ожирение может привести к OSA).

          Нарушения циркадианного ритма характеризуются постоянной или повторяющейся “схемой нарушения сна”, которая возникает в результате изменения циркадианной системы или несогласованности между эндогенным циркадианным ритмом и “расписанием сна”, которое требуется физическому состоянию, окружению, социальному или профессиональному графику жизни человека . Существует два основных типа нарушений циркадианого ритма: тип фазы с задержкой, при котором время желаемого периода сна значительно задерживается, а также расширенный тип фазы, при котором человек не может спать до желаемого или социально приемлемого времени.  Значительное нарушение суточного ритма хорошо документировано у пациентов с психическими расстройствами, включая шизофрению.  Больные шизофренией  показали замедленный фазовый сдвиг, при котором  мелатонин и физическая активность достигали пика значительно позже в тот же день, а также время задержки сна также было задержанно по времени.

          Связи между нарколепсией и шизофренией были исследованы сравнительно мало (  (гаплотип HLA был обнаружен почти исключительно у лиц с нарколепсией-катаплексией типа 1).

           У пациентов с диагнозом шизофрения в нескольких исследованиях обнаружены ассоциации между нарушениями сна и выраженностью симптомов шизофрении. В исследовании подростков с повышенным риском развития психоза у тех, кто показывал более низкое качество сна, что определялось увеличением времени пробуждения после начала сна, увеличением количества движений во время сна и снижением эффективности сна, после 12 месяцев усиливались позитивные симптомы.  Бессонница считается прогностическим индикатором надвигающегося психоза,  в то время как фрагментированные циркадианные ритмы у лиц при CHR для психоза были связаны с более выраженными  психотическими симптомами и могли предсказать выраженность  симптомов психоза даже через год.

          Было высказано предположение , что дисфункция дофамина D2 рецепторов лежит в основе нарушений сна при шизофрении.  В частности, гиперактивность D2-рецепторов в полосатом теле была связана с позитивными симптомами шизофрении и может также приводить к увеличению периода бодрствования, что в конечном итоге приводит к бессоннице.  В эксперименте животные ( мыши ), подвергшиеся воздействию высоких доз дофамина, демонстрировали  электрофизиологические паттерны , подобные REM, в течение часов бодрствования, в то время как мыши, лишенные дофамина, показали электрофизиологическую активность мозга, напоминающую медленные волны  (SWS).

         Несмотря на то, что антипсихотики  часто эффективны при лечении позитивных  симптомов шизофрении, многие пациенты не могут придерживаться предписанного врачом режима приема лекарств. Резкое прекращение приема антипсихотиков приводит к постепенному ухудшению качества сна.  Антипсихотики  могут ослабить  некоторые симптомы нарушения сна, наблюдаемые при шизофрении, но при этом они могут также вызывать или усугублять другие признаки расстройства сна . Поскольку как RLS, так и PLMD реагируют на дофаминовые агонисты, дефицит дофамина является компонентом их патогенетического воздействия.  К сожалению, эффективность антипсихотиков обусловлена их способностью  блокирования D2-рецепторов и может способствовать или усугублять RLS и PLMD.

              Пациенты с шизофренией и сопутствующими нарушениями сна, как правило, имеют более низкое качество жизни, что обычно определяется путем оценки четырех областей: физического здоровья, психологического благополучия, социальных отношений и факторов окружающей среды. 

             Существуют многочисленные варианты лечения расстройств сна, в том числе фармакотерапия, психологические и поведенческие вмешательства ( психотерапия) , но выбор стратегии, которой будут придерживаться пациенты с шизофренией, может быть сложной задачей, учитывая плохое  понимание и несоблюдение режима лечения, которые характеризуют эту популяцию пациентов. При этом  большинство пациентов считает, что фармакотерапия не является здесь приемлемым вмешательством из-за нежелательных побочных эффектов, а постоянная корректировка типа или дозы лекарств отрицательно влияет на их сон. Познавательные и поведенческие вмешательства ( когнитивно – бихевиоральная терапия) воспринимались больными более позитивно, но группа пациентов скептически относилась к их эффективности. Тем не менее активное участие в процессе лечения рассматривалось больными шизофренией положительно, поскольку оно могло обеспечить чувство автономии и контроля. Некоторые пациенты разработывают свои собственные стратегии улучшения сна, такие как поддержание регулярных процедур , связанных с местом сна и процедур, которые соответствуют  общим рекомендациям по улучшению сна. В целом, пациенты полагают, что нет единственного лечения бессонницы, которое идеально подходит для всех, и что фармакотерапия может быть полезной в некоторых случаях , например, для проблем с отсрым нарушением  сна. 

        Антипсихотики  все чаще используются для борьбы с  нарушениями сна при шизофрении. Например, было показано, что палиперидон, препарат – антипсихотик  второго поколения, улучшает структуру сна у пациентов с шизофренией, которые жаловались на бессонницу ( этот препарат хорошо переносился и не вызывал сонливость в течение дня). Оланзапин, еще один антипсхотик  второго поколения, также продемонстрировал положительное влияние на эффективность сна, сон SWS – фазы и сон REM – фазы. В  более позднем исследовании было показано, что оланзапин превосходит клозапин в улучшении структуры сна (более длительный SWS и REM-сон), тогда как оба антипсихотик улучшают непрерывность сна, не вызывая симптомов RLS. 

          Среди снотворных препаратов  было показано, что эзопиклон, не-бензодиазепиновый препарат , может значительно ослабить  бессонницу у пациентов с шизофренией по сравнению с плацебо-лечением, при этом психотические  симптомы остаются стабильными во время лечения. Исследование, сравнивающее влияние зопиклона (zopiclone) , другого небензодиазепинового гипнотического агента, относительно бензодиазепинов у пациентов с шизофренией, показало более благоприятный эффект зопиклона на архитектуру сна и выраженность симптомов у больных шизофренией.

           Мелатонин – это гормон шишковидной железой, который помогает регулировать цикл сна и бодрствования у людей. Примечательно, что в одном исследовании, посвященном оценке содержания  мелатонина в моче, было установлено более низкое производство этого гормона у пациентов с шизофренией относительно здорового контроля. Предполагается, что мелатонин улучшает качество и продолжительность сна, главным образом, уменьшая количество пробуждений в течение ночи. Кроме того, утром он не вызывает неприятных ощущений  и нивелирует  некоторые симптомы, такие как подавленное настроение, усталость и раздражительность, что улучшает дневное функционирование ( мелатонин может улучшить сон  пациентов с шизофренией, находящихся  в незнакомой среде).