Как вылечить диастаз мышц

Среди наиболее распространенных патологий мышц брюшного пресса, которые встречаются у представителей как женской, так и мужской части населения, можно выделить диастаз прямых мышц живота. Особенно такое патологическое отклонение можно считать актуальным для перинатального периода, потому и диагностируется преимущественно у женщин после родоразрешения. Согласно статистическим данным, 40% недавно ставшие матерями женщины сталкиваются с этой проблемой, у мужчин диастаз возникает несколько реже, в 1,5% случаев. Так что же это такое, и какие признаки помогут определить наличие подобного отклонения, чтобы своевременно начать его лечение?

Если верить проведенным исследованиям, диастаз прямых мышц живота разной степени возникает у 1-2% населения. И, в большинстве случаев, лечение этой патологии проводится без оперативного вмешательства, только лишь консервативными методами (особые упражнения в домашних условиях или зале), а также исключив провоцирующие диастаз факторы.

Основные определения

Перед тем, как понять причины проявления диастаза, стоит вспомнить анатомию человека, и разобраться, что же это такое.

В брюшной стенке каждого человека имеются прямые мышцы, протягивающиеся вертикально от верхних до нижних отделов и представляя собой мускульные тяжи. Эти мышечные образования оплетены апоневрозом (оболочка из сухожилий), и волокна расположенных рядом таких оболочек, переплетаясь между собой, образуют «белую линию» (linea alba). Она находится между прямыми мышцами, пролегая вертикально от верхнего до нижнего края брюшной полости, что можно увидеть на картинке ниже.

Ширина белой линии в пределах нормы не должна превышать 2,5 см, в то время как растянутое или ослабленное ее состояние, когда ширина больше 2 см, получило в медицине термин «диастаз прямых мышц живота».

Стоит знать, что патология диастаза проявляется под влиянием определенных факторов, провоцирующих растяжение и истончение волокон, которые, в свою очередь, образуют белую линию живота. Прямые мышцы могут «разъезжаться» друг от друга на разное расстояние, что зависит от типа и степени воздействия вызвавших подобное отклонение явлений.

Провоцирующие появление патологии факторы

В первую очередь, такое заболевание, как дисплазия, считается первопричиной появления диастаза. Это заболевание, при котором у человека волокна соединительной ткани с рождения очень слабые. У мужчин и женщин с подобной физиологической проблемой, как правило, расхождение мышц живота проявляется одновременно с другими патологиями, среди которых:

грыжи, возникающие в области передней брюшной стенки;

  • варикоз на ногах;
  • плоскостопие;
  • геморрой.

Женщины более подвержены такому заболеванию, как диастаз, что объясняется растяжением мышечных волокон в области передней брюшной стенки во время вынашивания ребенка. Уже примерно с середины II триместра беременности все брюшные мышцы, и, в частности, белая линия, начинают постепенно растягиваться под воздействием сильного внутреннего напряжения. Это происходит не только под влиянием увеличивающейся матки, так как прямые мышцы и апоневрозы в сплетении образуют стенки влагалища, но и из-за воздействия гормонов беременности (релаксин и др.).

После родоразрешения на протяжении определенного периода обычно мышечная ткань возвращается к прежнему состоянию, и ширина белой линии уменьшается до нормальных размеров. Однако в некоторых случаях этого не происходит, что и провоцирует диастаз прямых мышц живота после родов.

Самый опасный период – это первые несколько недель после рождения ребенка, так как способность естественно сокращаться, возвращаясь к прежнему состоянию, у мышц нарушена. Сближение мышц не происходит, как правило, если они разошлись за время вынашивания малыша на очень большое расстояние.

Степень растяжения мышечных волокон зависит сразу от нескольких факторов:

  • Размера плода.
  • Особенностей женского организма, которые проявляются во время беременности.
  • Протекания родовой активности.
  • Индивидуальных особенностей пациента.

Кроме того, вероятность возникновения патологии увеличивается при повторных родах и последующих беременностях.

Что касается мужчин, то у них диастаз развивается несколько реже, чем у женщин. Есть большая вероятность, что его развитие будет сопровождаться появлением грыжи в области передней брюшной стенки. Провоцирующими возникновение диастаза у пациентов-мужчин факторами являются состояния, при которых на внутреннюю брюшную стенку оказывается определенное давление. Среди самых распространенных причин появления патологии у представителей сильной половины человечества можно выделить:

  • профессиональную деятельность, предусматривающую подъем тяжестей и сильное напряжение мышц пресса;
  • физические упражнения с большими отягощениями;
  • физиологические состояния (запор, интенсивный и продолжительный кашель, нарушенная работа мочеполовой системы);
  • быстрый набор массы тела за счет жировых отложений и быстрое похудение (мышцы при таких резких изменениях состояния тела способны утратить свою эластичность).

Все эти факторы непосредственно влияют на тонус прямых мышц брюшной полости, что приводит к их перенапряжению и истончению под влиянием тянущей силы. Это, в свою очередь, способствует расширению белой линии и развитию диастаза.

Как обнаружить патологию?

Определить наличие диастаза можно по состоянию самого слабого участка между прямыми мышцами живота, которые и образуют белую линию. Выраженность патологии становится наиболее заметной на участке между мечевидным отростком дистальной части грудины и пупком.

В домашних условиях можно самостоятельно определить, насколько растянута белая линия живота и требуется ли лечение при выявленном отклонении. Такой тест заключается в самостоятельной диагностике путем прощупывания и измерения расстояния между медиальными краями прямых мышц.

Для того чтобы диагностировать наличие и степень диастаза, необходимо лечь на спину на ровной поверхности и согнуть ноги в коленях, чтобы стопы полностью соприкасались с полом. Далее одну руку стоит завести за голову, другую – положить под прямым углом к серединной линии примерно около пупка, как на фото.

Расслабившись, следует кончики пальцев неспешно погружать в живот, одновременно оторвав плечи и грудную клетку от пола как при выполнении упражнения на прокачку пресса. Кончиками пальцев начинайте прощупывать белую линию живота, чтобы найти края прямых мышц живота. На ощупь можно определить, есть ли расхождение между ними и какова его ширина.

Читайте также:  Как вылечит геморроидальные узлы

В зависимости от того, насколько разъехались друг от друга мышечные волокна, можно выделить три степени заболевания, требующего незамедлительного лечения:

  • I стадия – расстояние между мышцами, образующими белую линию варьируется в пределах 5-7см;
  • II стадия – расхождение мышц превышает 7см;
  • III стадия – расширение белой линии живота превышает 10 см, диастаз протекает при наличии большого обвислого живота.

В то же время, диастаз не является грыжей и при нем не возникает разрыва мышечной ткани, что спровоцировало бы выпячивание внутренних органов человека. Однако при последней степени заболевания белая линия на участке между отростком грудины и пупком может истончаться и растягиваться. Как результат – возникает ее выбухание, которое может увеличиваться под воздействием внутрибрюшного давления.

При этом внутренние органы не страдают, что исключает болезненные ощущения при развитии патологии. Самой распространенной жалобой людей, у которых диагностируется диастаз прямых мышц живота, является неэстетический вид и отсутствие рельефности, даже если пациент выполняет эффективные упражнения на проработку мышц пресса.

В редких случаях развитие патологии протекает в сочетании с болевыми ощущениями в области выпячивания истонченной белой линии живота, а также дискомфортом и тяжестью в животе или пояснице. Кроме этого, диастаз может сопровождаться у некоторых пациентов неприятными ощущениями при ходьбе, отрыжке или испражнениях.

Поэтому характеристика степени диастаза и его лечение должно производиться строго индивидуально для каждого пациента с учетом прогноза развития патологии. Понимание этиологии заболевания позволяет определить оптимальный вариант его лечения (консервативный или оперативный).

Варианты устранения патологии

Возвращаясь к анатомии, стоит отметить невозможность соединительной ткани восстанавливаться после растяжений. В отличие от мышечной, составляющая основу строения сухожилий и апоневрозов, соединительная ткань обладает другими функциями и потому не может при растяжениях возвращаться к прежнему состоянию. Однако, в ситуациях с диастазом, предотвратить дальнейшее расхождение белой линии способны другие мышечные группы, которые обеспечат небольшое сближение брюшек обеих прямых мышц. Следовательно, в большинстве случаев лечение и предотвращение последствий диастаза может производиться консервативно. Этот вариант лечения представляет собой тренировки в зале, во время которых выполняются упражнения, исключающие провоцирующие патологию факторы и способные скорректировать работу мышечной и соединительной тканей для их восстановления.

Такие физические упражнения помогают далеко не всем пациентам с диагнозом диастаз. Как правило, тренировочный процесс демонстрирует положительные тенденции у женщин с начальной и I стадией заболевания в раннем послеродовом периоде.

В свою очередь, оперативное вмешательство рекомендуется лишь некоторым пациентам, у которых наблюдаются последние стадии диастаза. Хирургическое устранение патологии заключается в устранении выпячивания и укреплении ослабленного брюшного участка. Как правило, такая процедура производится путем применения натяжной пластики за счет местных тканей или ненатяжной пластики, при которой используются синтетические ткани.

В то же время, есть специальные физические упражнения, с помощью которых пациенты с диастазом могут самостоятельно скорректировать работу мышц для придания им прежнего тонуса и восстановления их основных функций. Эти упражнения могут быть использованы в качестве профилактического комплекса для предотвращения развития патологии. Актуальными для женщин они будут в ходе планирования беременности и во время вынашивания плода при условии комплексного подхода (крепление всех групп мышц, тазовой мускулатуры, а также диафрагмы). Среди мужчин такие упражнения будут эффективными для создания изначально хорошо натренированной мышечной базы. Также подобные упражнения рекомендуются для тех, кто состоит в группе риска по степени воздействия провоцирующих диастаз факторов.

Тренировки для устранения патологии

Тренировки для предотвращения дальнейшего развития диастаза и восстановления основной функции мышц должны проводиться в зале под щепетильным руководством специалиста, так как существуют упражнения, повышающие вероятность усугубления ситуации. Такими являются: упражнения с одновременным подъемом ног и корпуса из положения лежа или в висе на перекладине, «ножницы» и классический «велосипед». К потенциально небезопасным также можно отнести позы, при которых возникает сильное воздействие на белую линию живота изнутри, а также те, при которых сильно растягивается передняя брюшная стенка (глубокие выгибания спины и подтягивания, глубокие наклоны в бок).

Среди рекомендуемых упражнений, которые входят в тренировочный комплекс по корректировке и восстановлению функций мышечной ткани, выделяют:

  • умеренные выгибания спины («кошка») – позволяют стимулировать работу разных мышечных групп, а также восстанавливать апоневроз;
  • неполный мостик (ягодичный мостик), выполняет в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами. Из исходного положения выполняются медленные подъемы таза до максимально возможной точки на вдохе и его опускание – на выдохе;
  • подъем корпуса при исходном положении лежа на спине. И.п. – то же, что и в предыдущем случае. Из и.п. производятся неспешные подъемы головы и плеч таким образом, чтобы подбородок коснулся груди. Руками себе при выполнении этого упражнения можно помогать, вытягивая их параллельно туловищу вперед;
  • подъемы корпуса на полотенце. Расстелив широкое полотенце или шарф, ложитесь на него так, чтобы углы можно было взять руками. Скрестив руки на груди, захватите края полотенца и приподнимайте корпус так, чтобы оно служило дополнительной поддержкой при подъемах.

Такие упражнения достаточно выполнять раз в 2-3 дня, чтобы заметить положительный эффект. При выполнении комплекса важно следить, чтобы не возникало болезненных ощущений и дискомфорта, а также не было перенапряжения мышц. Кроме того, желательно, чтобы специалист нужного профиля смог проконтролировать тренировочный процесс, чтобы лечение патологии было эффективным.

Еще одно эффективное упражнение

Упражнение вакуум очень рекомендуется выполнять при данной патологии – это изометрическое сжатие больших прямых и поперечных мышц брюшной полости. Это упражнение позволяет мышцам живота гореть, при этом никакого движения не происходит. Лучше всего мышцы реагируют на длительное сжатие продолжительностью 1–2 минуты.

Читайте также:  Как вылечить попугая кореллу в домашних условиях

Источник https://trenirofka.ru/articles/diastaz-pryamykh-myshc-zhivota.html

Источник

Диастаз прямых мышц живота представляет собой увеличенное расстояние между правой и левой брюшной мышцей, относительно нормы.

Они соединяются между собой белой линией. Эта линия, еще ее называют сухожильный апоневроз, представляет собой светлую пластину, сформированную из плотных коллагеновых волокон.

Растяжение этой промежуточной ткани сопровождается осложнениями косметического и медицинского характера. Почему возникает проблема и как с ней бороться, читайте далее.

Диастаз прямых мышц живота (общее описание)

Диастаз прямых мышц живота ― что это такое? Эта проблема образуется при расхождении вертикальных мышц передней брюшной стенки, которые расположены между лонной костью и ребрами.

Сухожильная мембрана, которая соединяет эти продольные мускулатуры расположена по центру живота. И при диастазе она истончается, ослабляется и перестает нормально удерживать брюшные мышцы в правильном анатомическом положении.

В результате они расходятся в стороны. Сравнить норму и отклонение при диастазе прямых мышц живота можно на фото:

Согласно мкб 10-го пересмотра код по диастазу прямых мышц живота ― М62.0, т. е. расхождение мышцы.

Проблема носит не только косметический характер, но и нарушает функции мышц, а именно, снижает способность мускулатуры сдерживать внутрибрюшное давление.

При значительном отклонении от нормы формируются грыжи белой линии, происходит выпячивание пупка; внутренние органы живота выпирают под кожу и становятся уязвимыми к механическому воздействию.

Также нередко возникает спланхноптоз ― состояние, при котором внутренние органы опускаются из-за ослабления мышечной ткани.

В результате пациента беспокоят различные диспепсические расстройства (вздутие, запоры, тошнота), возникает учащенное сердцебиение, головокружение.

Дестабилизация работы мышц повышает нагрузку на позвоночник, из-за этого возникают частые боли в спине, искривление осанки и пр.

Клинические проявления

Изначально патология проявляется косметическим дефектом, при котором происходит килеобразное выпячивание брюшной стенки посередине.

При напряжении пресса появляется вертикальное полукруглое углубление по центру живота.

Патология сопровождается различными неприятными симптомами:

  • дискомфорт и болезненность в эпигастрии, области пупка, таза, поясницы;
  • трудности во время передвижения.

Заболевание может прогрессировать и нарушать кишечный тракт, вызывать недержание мочи при напряжении брюшины (чихание, кашель). Возможны застойные процессы в сосудах ног.

Диагностика

Диагностировать патологию не составляет труда, поскольку она имеет выраженные клинические проявления.

Как определить диастаз прямых мышц живота:

  1. Лечь на ровную поверхность.
  2. Согнуть нижние конечности в коленях.
  3. Напрячь брюшные мышцы.

Визуально определяется выпячивание по центру живота с достаточно ровными контурами. А при пальпации этой области и пупка можно выявить углубление между мышами.

Однако такой метод диагностики практически неэффективен у пациентов с избыточной массой тела.

Чтобы достоверно установить диагноз врачи назначают УЗИ брюшной полости, которое показывает истончение и растяжение белой линии, увеличенное расстояние между вертикальными мышцами.

Также этот метод диагностики определяет наличие грыж или опущение органов брюшины.

Причины возникновения проблемы (5 групп риска)

Основная причина патологии ― продолжительное внутрибрюшное давление и слабость соединительной и мышечной ткани в области живота.

Очень часто диастаз прямых мышц живота возникает после родов. В период гестации брюшные мышцы испытывают постоянное и обширное давление, особенно после 30 недели.

Проблема возникает у каждой второй беременной женщины, а чаще у тех, кто находится в группе риска:

  • многоплодная беременность;
  • ожирение;
  • крупный плод;
  • многоводие;
  • дряблость брюшной стенки.

Как справиться с проблемой

Лечение диастаза прямых мышц живота у мужчин или женщин зависит от первопричины проблемы.

Если она вызвана какими-либо патологиями в работе внутренних органов (дыхательной, пищеварительной систем), то терапия, в первую, очередь, направлена на устранение этиологического фактора. И только после этого ― на эстетическую коррекцию.

В послеродовом периоде следует выполнять специальные упражнения. С их помощью можно добиться существенных эстетических результатов без оперативного вмешательства.

Физические упражнения

Физическая активность помогает преодолеть патологию при расхождении мышц 1 степени (когда расстояние между абдоминальными мышцами составляет 2-5 см).

Начинать лучше со статических упражнений, чтобы подготовить организм и постепенно переходить к динамическим. Однако имеются ограничения:

  • нагрузка на живот;
  • подъем тяжестей;
  • силовые позы, которые повышают нагрузку на брюшину (фитбол, мост, подтягивания, прогибы, коленно-локтевые позы, планка, отжимание);
  • упражнения с растяжением мышечной ткани живота (например, некоторые разновидности дыхательной гимнастики с раздуванием живота).

Одним из эффективных упражнений от диастаза прямых мышц живота для женщин считается обычное втягивание. Его можно проводить, когда и где угодно.

Но чтобы оно принесло максимум пользы, выполнять его рекомендуется правильно:

  1. Глубоко втянуть живот и удержать мышцы в напряжении в течение нескольких секунд.
  2. Плавно расслабить мышцы, выдохнуть весь воздух, но не надувать живот.

Количество повторов не ограничено. Но чем чаще женщина будет проводить это упражнение, тем быстрее заметит результат.

Также разработано множество программ ЛФ при диастазе. Одной из самых популярных считается техника Таплер.

Она имеет исследовательскую научную базу. Эффективность упражнений доказана многочисленными испытаниями. Комплекс занятий направлен на оздоровление и скорейшее сокращение соединительной ткани, которая соединяет прямые брюшные мышцы.

Программа рассчитана на 2.5 недели, в течение которых необходимо выполнять специальные упражнения, носить бандаж для дополнительной фиксации мышц, выполнять советы по коррекции образа жизни (правильно вставать, садиться, держать спину ровной и пр.).

В основе упражнений по технике Таплер ―многократное быстрое пульсирующее движение пупка к позвоночнику без задержки дыхания.

Чтобы контролировать сжатие мышц живот стягивают полотенцем либо отрезком ткани. Занятия удобнее проводить в сидячем положении, спина при этом должна оставаться ровной.

Количество упражнений за 1 подход ― не менее 100 раз. Примерный временной интервал ― 2-3 минуты.

Читайте также:  Как вылечить женские придатки народными средствами

Другие упражнения

Другие эффективные упражнения:

  1. Лежа на спине, выпрямить ноги. Затем по очереди сгибать нижние конечности в коленях, стопы должны прикасаться к полу. Повторить 20 раз.
  2. Лежа на спине, согнуть ноги в коленях, стопы на уровне плеч. Затем приподнять таз и задержать положение на 3 сек, медленно опустить. Затем повторить в динамике.
  3. Лежа на спине, резко приподнять голову и прикоснуться подбородком к грудной клетке. В это время глубоко втянуть живот. Повторить 7 раз.

Массаж в дополнение

Если у вас был обнаружен диастаз, тогда, помимо упражнений, стоит делать массаж в качестве дополнения.

Для этого пригодиться массажное масло. Также можно использовать крем с пантенолом.

Сам массаж заключается в осуществлении круговых движений руками по животу (по часовой стрелке).

Через некоторое время можете сильнее надавливать. В завершении слегка погладьте живот, направляясь вверх.

Конечно, сильного эффекта от массажа нет, но он является отличным дополнением к лечению.

Бороться с диастазом нужно, особенно если вы планируете еще беременность. Дело в том, что при ослабленных мышцах будет сложно родить ребенка самостоятельно.

Вопрос — ответ

Помогают ли при диагностике стандартные лабораторные исследования (такие, как анализ мочи или, к примеру, крови)?

Во время таких исследований каких-либо нарушений не наблюдается.

Если данная проблема появилась после родов, может ли она исчезнуть самостоятельно через какое-то время?

У большинства женщин эта проблема проходит самостоятельно спустя полгода-год. Но некоторых случаях этот косметический дефект остается и требует коррекции, поскольку значительно портит внешний вид передней брюшной стенки.

Может ли появиться диастаз у представителей мужского пола?

Диастаз прямых мышц живота у мужчин также возникает, но гораздо реже. Причиной тому становятся лишние килограммы, недоразвитие мускульных волокон брюшины, серьезные физические нагрузки, частый кашель, соединительнотканная дисплазия, желудочно-кишечные патологии, коллагенопатии и др.

Хирургическое вмешательство

Что касается диастаза, вызванного беременностью, то лечение проблемы хирургическим путем рекомендуют начинать не раньше, чем через год, поскольку у большинства женщин за этот период проблема проходит самостоятельно, и мышцы принимают нормальное анатомическое положение.

Но если патология остается и физическая активность безрезультатна, то исправить ее можно только при помощи пластической хирургии.

Как правило она назначается на 2 и 3 степени патологии, когда расхождение 5 и более см. Операция для устранения диастаза прямых мышц живота может выполняться несколькими способами.

Эндоскопическая абдоминопластика

Этот вид операции уместен, если у пациента нет избытка подкожно-жировой клетчатки и чрезмерного излишка кожи.

Обычно такие женщины имеют достаточно плоский живот, но при напряжении брюшины, появляется диастаз, вплоть до грыж.

Операция считается малоинвазивной, поскольку доступ к необходимым тканям осуществляется через небольшие проколы кожи.

Хирурги принципиально не проводят продольные или поперечные разрезы, поскольку тем самым могут нарушить эстетический вид живота.

Для сшивания потенциально слабого анатомического образования ― апоневроза, могут использовать сетчатый аллотрансплантант.

Сначала хирург ушивает диастаз и затем дополнительно фиксирует его шовным материалом по краю.

Синтетическая сетка покрывает область ушитого диастаза и примерно через 2 месяца зарастает соединительной тканью.

В итоге образуется прочная соединительная конструкция, толщина которой не превышает 0.2 см. Она предотвращает повторное растяжение тканей и выдерживает серьезные нагрузки.

Если диастаз сопровождается наличием грыж, то хирургическое вмешательство дополняют герниопластикой.

При помощи эндоскопических инструментов, органы, которые попали в грыжевый мешок перемещаются в правильное анатомическое положение.

А на грыжевую область накладывается сетка, которая уменьшает давление и натяжение тканей. Сетка фиксируется герниостеплером.

Подобные операции обеспечивают отличный эстетический результат, поскольку места проколов спустя несколько месяцев становятся практически незаметными. Да и реабилитационный период достаточно короткий (примерно 2 недели).

Операция с разрезами

Если у пациента имеются лишние жировые отложения в зоне живота, растянутая дряблая кожа, то оперативное вмешательство проводится через разрез.

Обычно хирург выполняет его в надлобковой зоне. В ходе операции удаляется избыток апоневроза, вшивается сетка.

Дополнительно хирургическое вмешательство дополняется иссечением лишней кожи и удалением подкожного жира, формированием или перемещением пупка.

Общие рекомендации для профилактики диастаза (4 совета)

Чтобы минимизировать вероятность развития диастаза или ускорить процесс восстановления нормального положения мышц, рекомендуется придерживаться нескольких рекомендаций в послеродовом периоде:

  1. Носить специальные корсеты, бандажи в течение 6-12 мес.
  2. Если нужно поднять тяжести, то лучше согнуть нижние конечности в коленях и оставить спину прямой.
  3. Следить за питанием и сбросить лишние килограммы, поскольку они снижают эффективность упражнений и мешают восстановлению мышечной ткани.
  4. При чихании, кашле придерживать живот.

Мнение эксперта

  • Косметолог
  • Хирург

Мишель Эллерн

практикующий косметолог-дерматолог

Диастаз не лечится при помощи косметологии, физиопроцедур (массаж, скрабы, лазерное воздействие, иглоукалывание и пр.). Такие методы помогают лишь улучшить состояние кожи, уменьшить ее дряблость, но не устранить патологию.

Теда Контис

пластический хирург

Оперативное вмешательство, которое подразумевает разрезы тканей, более травматическое для пациента, чем эндоскопическая операция. Поэтому и реабилитационный период более длительный. На протяжении 1-2 мес. пациента может беспокоить болевой синдром. А после заживления тканей нередко остаются видимые рубцы.

Эти простые советы помогут предотвратить диастаз, а также ускорить процесс восстановления нормального положения мышц, когда проблема не проходит самостоятельно.

Диастаз прямых мышц живота – 5 групп риска, пути решения проблемы обновлено: 4 сентября, 2020 автором: Валентин Зыков

Валентин Зыков

Практикующий хирург с 1998 года. Член организации USAPS – сообщества прогрессивных пластических хирургов Украины.
Сертифицирован USAPS “Rhinoplasty. Facial rejuvenation”,
Breast Enhancement (Мадрид), Polytech Health & Aesthetics /Clinic Aesthetic Plastic Surgery (Бухарест), AMI State of the Arm Medical Aesthetic Training Programme (Афины), etc.

Источник