Как вылечить гепатит с без интерферона
Автор: Нина Башкирова
Петербург переходит на безинтерфероновое лечение гепатита С, давно принятое в мире. И делает это первым в России. Об этом рассказали на встрече с журналистами специалисты комитета по здравоохранению и инфекционисты.
Те, кто имел несчастье заболеть гепатитом С, знают о проблемах, возникающих при лечении инфекции интерфероновыми методами – единственно официально принятыми в России. Среди побочных явлений – анемия, нарушение иммунитета, психические расстройства. Особенно тяжело протекает интерфероновая терапия у детей. К тому, же устаревшие схемы лечения имеют невысокую эффективность. Запредельная стоимость современных препаратов, которые применяются за рубежом, делает их недоступными для большинства больных, а лечение более дешевыми индийскими дженериками составляет известный риск. Специалисты считают, что сегодня в этой области произошел прорыв.
В феврале 2019 года в России официально зарегистрирован безинтерфероновый препарат для лечения гепатита С, который дает стопроцентную излечимость от инфекции, сокращает сроки лечения и лишен побочных эффектов.
– В отличие от интерферона, который стимулируют иммунитет и заставляет иммунную систему работать против возбудителя, новые химически синтезированные препараты воздействуют непосредственно на клетки, пораженные вирусом, – поясняет главный внештатный специалист Петербурга по инфекционным болезням, инфекционист Министерства обороны РФ Константин Жданов.
– В одной таблетке содержатся два препарата, блокирующих два главных участка внутри печеночной клетки, которые участвуют в размножение вируса гепатита С. В течение восьми недель человек принимает одну таблетку в день и полностью излечивается.
Правда, получить препарат бесплатно пока смогут только болеющие гепатитом подростки с 12 до 17 лет, которых в Петербурге сегодня зарегистрировано 172 человека (всего детей с гепатитом С в нашем городе 462).
– Клинические испытания были проведены для детей от 12 лет, поэтому Минздрав дал разрешение использовать этот препарат только для этой категории больных, – пояснил первый председатель комитета здравоохранения Андрей Сарана.
– Стоимость препарата составляет 400 рублей за курс, лечение подростков будет оплачено из бюджета города. Уже сегодня главные специалисты города составляют заявки нуждающихся в лечении, а в период с 23 июня по 15 июля с ними будет работать формулярная комиссия комитета по здравоохранению, которая представит этот список в комитет финансов, чтобы в декабре начать конкурсные процедуры и закупить препараты на следующий год. С января 2020 года препарат можно будет получать бесплатно.
– Что касается малышей, то, если нет ярко выраженной «клиники», им лучше не применять интерфероновую терапию, а дождаться, когда исполнится 12 лет и начать лечение безинтерфероновыми лекарствами, чтобы вылечить ребенка полностью, – уточнил Андрей Сарана.
Впрочем, возможно, и остальным детям придется ждать недолго.
– Сейчас идет другая фаза этого же исследования для детей от 3 до 12 лет, – сообщил руководитель отделения гастроэнтерологии и гепатологии ГУ НИИ питания РАМН (одного из ведущих центров по испытаниям препарата у детей) Василий Исаков.
– Если испытания пройдут успешно, будет зарегистрирован препарат и для этого возраста. Предположительно, это произойдет к концу года.
Взрослые по-прежнему будут находиться на интерфероновой терапии, а льготные категории населения могут покупать лекарства в полцены.
– Несмотря на дефицит финансирования, у нас в стране работает уникальная система 50%-го софинансирования препарата для нуждающихся, – говорит Андрей Сарана.
О том, кто в первую очередь нуждается в полном излечении от гепатита, рассказал Константин Жданов.
– Гепатит С – это системное заболевание, вирус поражает не только печень, но и другие органы и системы, нарушает жировой и углеводный обмен и увеличивает общую летальность. Осложнения гепатита – фиброз, затем цирроз печени, перерождение гепатита в рак, присоединение других заболеваний – сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни почек. Безинтерфероновая терапия гепатита С в три раза снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и в полтора раза – от сахарного диабета и болезней почек.
– Задача состоит в том, чтобы уменьшить смертность и заболеваемость, то есть лечить, в первую очередь, тех, кто может умереть от этой болезни, и тех, кто может передать эту инфекции другим. В эту категорию попадают ВИЧ-инфицированные (30-40% этих больных имеют вирус гепатита С) и, как не странно, внутривенные наркоманы. Излечивая одного, мы защищаем от инфицирования десять человек в течение года. Как это сделать у нас – я не знаю. Но это надо делать. И, конечно, лечить надо тех людей, у кого есть угроза трансплантации печени, стоимость которой в несколько раз выше. А также больных, находящихся на гемодиализе, у которых резко прогрессирует заболевания печени. Среди них много инфицированных, поскольку гемодиализ – это всегда риск заражения. Если сосредоточить усилия и, соответственно, деньги на эти группах населения, можно в течение нескольких лет уменьшить смертность и число новых случаев заражения.
Именно такую задачу – снижение заболеваемости на 90% и смертности на 65% от вирусных гепатитов – поставила в прошлом году Всемирная организация здравоохранения. Победить гепатит С, как мир победил оспу и чуму, можно, но для этого нужна высокая выявляемость инфекции, что само по себе представляет сложность из-за коварства заболевания, которое неспроста называют «ласковым убийцей», и неведения населения, считают врачи.
– Проблема заключает в том, что в продромальной стадии (период перед началом активной фазы болезни) гепатит протекает в гриппоподобной форме и люди, имеющие такие симптомы, не идут обследоваться, – говорит Андрей Сарана.
– Классическое начало гепатита С через много лет после инфицирования – усталость, общая слабость, общий астенический синдром, чему тоже люди не придают серьезного значения. Не всегда обследуются беременные и самостоятельные доноры. Человек может быть носителем вируса, не подозревая об этом.
Поводом к обследованию должны стать проведенные ранее хирургические операции, лечение у стоматолога и особенно посещения тату салонов. Причем заражение часто происходит не через инструменты, а через краску.
В России, согласно статистике, насчитывается около шести миллионов зараженных вирусом гепатита С, и Петербург лидирует среди российских городов по уровню заболеваемости – здесь больше 50 тысяч зарегистрированных случаев гепатита С. Но это, считают специалисты, говорит еще и о высоком уровне диагностики.
В нашем городе работают три крупных медицинских учреждения, в которых занимаются выявлением и лечением гепатита С – для взрослых это Инфекционная больница им. Боткина и городской Центр СПИД, а для детей – Федеральное государственное учреждение НИИ детских инфекций.
Источник
Безинтерфероновая терапия гепатита С – это лечение препаратами прямого антивирусного действия (ПППД). Они препятствуют самокопированию трех неструктурных белков возбудителя – полимеразы NS5B, протеазы NS3/4A, протеина NS5A. В результате концентрация вируса в организме постепенно уменьшается, что ведет к выздоровлению. В отличие от препаратов интерферона, ПППД не вызывают жизнеугрожающие побочные эффекты.
Как работает безинтерфероновая терапия
До 2011 года золотым стандартом лечения острого и хронического гепатита С считалась терапия рибавирином и пегилированным интерфероном. Ее эффективность у пациентов с 1 генотипом и 2-4 степенью фиброза печени низкая, а вероятность побочных эффектов – высокая. В начале 2012 года за рубежом появились новые медикаменты от гепатита, которые и положили начало безинтерфероновой эры.
ПППД – лекарства, которые нарушают репликацию (самокопирование) вируса за счет связывания с вирусными нуклеиновыми кислотами или протеинами. Их классифицируют в зависимости от типа мишеней, с которыми они взаимодействуют:
- Ингибиторы протеазы NS3/4A (Телапревир, Данопревир, Боцепревир) – блокируют протеолитические ферменты, участвующие в репликации вируса. Нарушают синтез дочерних вирионов, что приводит к постепенному снижению вирусной нагрузки и выздоровлению.
- Ингибиторы NS5A (Саматасвир, Даклинза, Велпатасвир) – препятствуют копированию вирусной РНК и сборке дочерних вирионов. Лечение медикаментами этой группы ведет к быстрому снижению вирусной нагрузки. Большинством из них можно лечить гепатиты 1-4 генотипов.
- Ингибиторы полимеразы NS5B (Мерицитабин, Совальди) – взаимодействуют с РНК-зависимой полимеразой, что ведет к нарушению жизненного цикла возбудителя гепатита. В зависимости от структуры ингибиторы полимеразы NS5B разделяют на 2 типа: нуклеозидные и ненуклеозидные. Первые проявляют антивирусную активность в отношении всех генотипов, а вторые имеют узкую направленность против 1b генотипа.
Безинтерфероновая схема – один из самых эффективных методов лечения гепатита, при котором вирусная нагрузка снижается в несколько раз в течение первых 3 суток приема ПППД.
Для преодоления вирусной устойчивости к лекарствам используют комбинации ПППД. К ингибиторам NS5B резистентность развивается очень медленно, поэтому при необходимости их комбинируют с антивирусными препаратами других групп. Сочетание разных ПППД позволяет предотвратить лекарственную устойчивость вируса и добиться полного выздоровления.
Преимущества перед интерферонами
Лечение гепатита препаратами альфа-интерферона было малоэффективным при 1 и 4 генотипах, так как выздоровление достигалось только в 45-70% случаев. При длительном приеме интерферона и рибавирина у большинства пациентов проявлялись побочные эффекты:
- гриппоподобные состояния;
- снижение массы тела;
- нарушение свертываемости крови;
- угнетение иммунитета;
- депрессивное состояние.
Средства прямого антивирусного действия лучше переносятся больными гепатитом. У страдающих циррозом не возникают гематологические нарушения или психические расстройства.
Преимущества ПППД при лечении гепатита С:
- хорошая переносимость;
- удобная форма выпуска и дозировка;
- высокая результативность;
- низкий риск побочных эффектов;
- небольшая продолжительность терапевтического курса;
Исключение альфа-интерферона дает выраженный положительный эффект при лечении больных с:
- фиброзом 4 степени;
- циррозом;
- генотипом 1;
- хроническим гепатитом.
При составлении схемы лечения особого внимания требует тяжесть течения и стадия гепатита. Терапевтический ответ на противовирусные лекарства у больных с циррозом существенно отличается от такового без необратимых изменений в печени.
Показания к терапии препаратами ППД
Особенности лечения гепатита средствами прямого антивирусного действия зависят от многих факторов:
- генотипа или субтипа HCV;
- эффективности предшествующего лечения;
- степени поражения печени.
Новая противовирусная терапия сильно расширила показания к лечению больных, которые раньше почти не имели шансов на выздоровление. В зависимости от штамма HCV врачи разрабатывают схемы лечения, подходящие для пациентов с 1а, 1b, 2а, 2b, 3а, 3b генотипами гепатита.
Названия и цены препаратов
Первыми производителями ПППД стали две фармацевтические компании из США, выпустившие в Софосбувир (Совальди) и Даклатасвир (Даклинзу). На тот момент стоимость безинтерфероновой схемы исчислялась десятками тысяч долларов. Поэтому участники ВОЗ обязали фармкомпании выдать патентные разработки и разрешения на производство более дешевых дженериков. С тех пор на рынке медикаментов появились ПППД в моноформах и комбинациях с разными действующими веществами по доступной цене.
Цены безинтерфероновых лекарств от гепатита:
| Наименование лекарств | Действующие вещества | Стоимость, в долл. за 1 упаковку | ||||
| Даклатасвир | Софосбувир | Софосбувир+Даклатасвир | Софосбувир+Ледипасвир | Софосбувир+Велпатасвир | ||
| Natdac | + | 100-120 | ||||
| Lucisof | + | 120-125 | ||||
| Sofokast | + | 105-110 | ||||
| Hepcinat LP | + | 205-215 | ||||
| Velpanat | + | 240-245 | ||||
| Ledihep | + | 175-185 | ||||
| Daclahep | + | 155-170 | ||||
В большинстве стран в качестве дженериков используют препараты индийского производства.
Гепатологи категорически не рекомендуют покупать китайские аналоги Совальди и Даклинзы, так как они не проходили клинические испытания.
На территории РФ лечение вирусного гепатита осуществляется американскими, индийскими, ирландскими антивирусными препаратами – Даклинзой, Совальди, Викейра Паком. Стоимость 1 курса терапии варьируется в пределах $800-33700.
Схемы безинтерферонового лечения
Выбор схемы лечения зависит от генотипа гепатита, степени повреждения печени, возраста и сопутствующих патологий. Если ранее использовались препараты альфа-интерферона, обязательно учитывают устойчивость и мутации вируса. Стандартный курс терапии длится 12 недель. При циррозе его продлевают до 24 недель.
Длительность безинтерфероновой терапии без цирроза печени (в месяцах)
| Генотип | Софосбувир+Ледипасвир | Софосбувир+Даклинза | Софосбувир+Симепревир | Софосбувир+Велпатасвир | Дасабувир+Ритонавир+Паритапревир+Омбитасвир | Элбасвир+Глазопревир |
| 1a | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 + Рибавирин | 3 |
| 1b | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 2 | — | 3 | — | 3 | — | — |
| 3 | — | 3 | — | 3 | — | — |
При серьезных осложнениях и сопутствующих болезнях – циррозе, ВИЧ-инфекции – схему меняют. В случае необходимости ее дополняют препаратами интерферона или рибавирина:
| Генотип | Наименование препаратов | Длительность курса, в неделях | Результативность лечения, в % |
| 2 | Софосбувир+Даклатасвир Рибавирин+Даклатасвир+Интерферон-Альфа Софосбувир+Даклатасвир+Рибавирин | 12-16 | 95-100 |
| 2 с циррозом | — | — | — |
| 2 с ВИЧ-инфекцией | Софосбувир+Даклатасвир | 8-12 | 83-100 |
| 2 с отрицательным ответом на терапию | — | — | — |
Для достижения терапевтического ответа у пациентов с декомпенсированным циррозом дополнительно назначают препараты рибавирина.
Гепатит 3 генотипа, осложнений ВИЧ-инфекцией, трудно поддается лечению. Иногда эффективность лечения препаратами ППД не превышает 50%. В случае неудачи рекомендована трансплантация донорской печени.
| Генотип | Наименование препаратов | Длительность курса, в неделях | Результативность лечения, в % |
| 3 | Софосбувир+Даклатасвир Рибавирин+Даклатасвир+Интерферон-Альфа Софосбувир+Даклатасвир+Рибавирин | 12-24 | 78-100 |
| 3 с циррозом | Даклатасвир+Софосбувир Даклатасвир+Интереферон-Альфа+Рибавирин | 12-16 | 50-57 |
| 3 с ВИЧ-инфекцией | Софосбувир+Даклатасвир | 12 | 83-100 |
| 3 с отрицательным ответом на терапию | Даклатасвир+Софосбувир | 12 | 94 |
Спустя месяц после приема препаратов пациенты сдают проверочные анализы, по результатам которых оценивается эффективность безинтерфероновой терапии.
Если вирусная нагрузка на организм уменьшается, это указывает на положительную динамику. При ее отсутствии схему меняют или дополняют препаратами иммуностимулирующего действия.
Особенности лечения 4 генотипа гепатита С
| Генотип | Наименование препаратов | Длительность курса, в неделях | Результативность, в % |
| 4 | Рибавирин+Даклатасвир+Интерферон-Альфа | 24 | 84 |
| 4 с циррозом | Даклатасвир+Интереферон-Альфа+Рибавирин | 24 | 78 |
| 4 с ВИЧ-инфекцией | — | — | |
| 4 с отрицательным ответом на лечение | — | — |
Безинтерфероновая терапия – безопасная альтернатива лечению гепатита С препаратами рибавирина и альфа-интерферона. Она легко переносится пациентами, повышает шансы на полное выздоровление. Но при серьезных осложнениях (ВИЧ-инфекции, циррозе) полностью отказаться от приема интерферонсодержащих средств не удается. Благодаря комбинированной терапии можно существенно уменьшить дозу последних, предотвратив нежелательные эффекты.
Источник
Сегодня для определенной категории пациентов настоящим спасением стала безинтерфероновая терапия гепатита С. При использовании подобных схем отмечается минимум осложнений, эффективность достигает своего пика, а побочные явления почти полностью отсутствуют. Конечно, панацеей назвать эту методику нельзя, так как даже безопасность терапии не позволяет в некоторых случаях исключить полностью консервативные способы борьбы с гепатитом С и отказаться от Рибавирина и Интерферона.
Имеются ли преимущества у терапии, которая не включает в себя интерферон?
Уже сейчас в некоторых странах были проведены клинические исследования подобных схем, что позволило допустить к продаже новую вакцину. В основу лечебных препаратов включают компоненты, позволяющие организму сопротивляться влиянию вируса. Как показала статистика, более 80% больных получили отличный эффект после прохождения курса лекарствами без интерферона.
Американские ученые решили немного изменить лабораторный тест и разделили группу пациентов. Часть из них в дополнение к лечению принимала Рибавирин, а оставшиеся могли использовать лишь безинтерфероновые препараты. Результат не заставил себя ждать: больные с гепатитом С, которые не лечились дополненным способом, чувствовали себя гораздо лучше. Нельзя упускать из вида тот факт, что больные, которые были привлечены к исследованию, не страдали от цирроза печени.
Терапия без применения интерферона не отличается такой высокой эффективностью, если присутствует серьезное поражение печени — цирроз. Аналогичные тестирования не увенчались успехом, так как часть пациентов была вынуждена отказаться от продолжения терапии из-за ярко выраженных побочных проявлений. Выдержавшие весь курс больные получили вирусологический ответ, но причина этого явления не была выявлена.
С уверенностью можно сказать, что отсутствие интерферона дает положительный эффект у следующих групп пациентов:
- больные с циррозом печени (даже при условии, что ранее применялся Рибавирин);
- люди с гепатитом С, которые не принимают Рибавирин;
- пациенты с наличием генотипа вируса первого вида.
Отсюда следует вывод, что препараты нового поколения почти не нуждаются в дополнении. При этом они отличаются высоким уровнем переносимости, отсутствием побочных проявлений.
Что нужно узнать до начала проведения курса лечения
Эффективность терапии во многом зависит от пациента. Чтобы добиться максимальных показателей, больному требуется соблюдать некоторые правила. Прежде чем начнется лечение гепатита С без интерферона, врач уведомляет подопечного об уровне безопасности применяемой схемы, о порядке контроля при помощи лабораторных исследований. Также пациенту не следует самостоятельно употреблять какие-либо препараты без назначения их врачом.
Больной с наличием хронического гепатита в анамнезе обязуется соблюдать следующие условия:
- соблюдать дозировку и кратность приема прописанных ему лекарственных средств;
- не игнорировать интервалы между употреблением пищи и введением или потреблением препарата.
При игнорировании схемы возможно проявление побочных явлений. Кроме того, отмечается низкая эффективность лечения, если присутствуют пропуски в приеме препаратов.
До начала курса больной сдает необходимый минимум анализов, которые позволят оценить состояние пациента до введения лекарственных средств. Результаты исследований будут годны в течение 3 месяцев после сдачи пробы. Лабораторное обследование до прохождения лечения от гепатита С включает:
- уровень альбумина в сыворотке крови, показатели прямого и общего билирубина, МНО и проба на протромбиновое время;
- анализ крови общего типа, включающий лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов в исследуемом материале;
- показатель СКФ и уровень креатинина;
- HCV-вирусная нагрузка в сыворотке кровяного материала;
- HCV-генотипирование.
Пациенты, которые имеют сложное течение заболевания, страдающие циррозом печени, должны пройти дополнительные исследования. Их количество и тип напрямую зависят от анамнеза больного.
Варианты лечебной терапии без интерферона
Не во всех странах допущены к использованию все препараты подобного типа. К примеру, в России на данный момент зарегистрированы лишь несколько.
За последние годы была собрана информация о Софосбувире, который был впервые зарегистрирован в России 25 марта 2016 года. Медики уже могут проводить им лечение. Многие инфекционисты сошлись во мнении, что ряд дженериков Софосбувира, доступных по цене, могут дать эффект от их лечебного применения.
Многие специалисты, которые слабо разбираются в данном вопросе, редко назначают безинтерфероновые схемы лечения. Причина такого явления проста: они даже не знакомы с этими препаратами. А ведь больным с циррозом печени подобная тактика жизненно необходима, интерферон для них губителен.
Зачастую используется схема с приемом 1 таблетки, обычно применяют Софосбувир или Ледипасвир. Дозировка рассчитывается в зависимости от частоты возникновения рецидива или проявления побочных эффектов. Длительность курса составляет 12 или 24 недели, иногда данные цифры зависят от финансовой возможности пациента. Терапия подобными лекарствами не поставлена на поток, отсутствует доступность получения препаратов на льготной основе.
Панацеи при наличии такого сложного заболевания нет, поэтому существует процент пациентов, которые не получили результата от лечебной тактики. Существуют причины, по которым врачу предстоит приостановить лечение с применением описанной схемы:
- После месячного курса назначаются проверочные анализы. Если сыворотка крови содержит PHK HCV, то после этого исследуют вирусную нагрузку на организм. Лечение после этого длится на протяжении 14 дней. Через полтора месяца происходит дополнительный забор кровяного материала для изучения вирусной нагрузки. Если пиковые показатели держатся, то продолжать использование препарата не имеет смысла.
- Критерием для обнаружения положительной динамики является показатель PHK HCV. Если он снижается после месячного курса и на протяжении последующих нескольких недель, то это говорит о хорошем результате. Его стабилизация не всегда считается отрицательным показателем. Причину для прекращения или продолжения лечения гепатита всегда выявляет врач.
Безопасность данной методики высока, но лечить пациенток, которые вынашивают плод, сложно. Данных об отсутствии опасности для матери и ребенка в период проведения противовирусной терапии без интерферона нет. По этой причине все женщины, которые достигли детородного возраста, обязаны предварительно посетить гинеколога и сдать тест на инфекции.
На протяжении всего курса предполагается использование пациентами средств контрацепции, чтобы не допустить зачатия. Кроме того, последующие полгода с момента прекращения терапии следует воздержаться от открытых половых контактов, так как специалисты не дают гарантии, что женщина сможет родить здорового ребенка. Присутствует риск и для здоровья пациентки, ведь организм еще не полностью восстановился.
Научные разработки для борьбы с гепатитом С без применения интерферона
В работе компании AbbVie описаны результаты, полученные после работы с пациентами, которые имеют гепатит С 1 генотипа. Лекарственные формы больные получали исключительно перорально, использовался безинтерфероновый режим. После курса были получены ошеломляющие результаты.
Почти 100% больных смогли получить выраженный устойчивый вирусологический ответ вне зависимости от того, был ли прописан Рибавирин дополнительно. Более того, часть пациентов, что проходили безинтерфероновый курс без дополнений, достигли лучших результатов.
Для пациентов с циррозом печени данное лечение становится панацеей, то же можно сказать и о больных, которые имеют в анамнезе фиброзные включения. Применение интерферона не позволяло им получить долгожданную ремиссию, при этом ряд побочных явлений сильно ухудшал общее состояние.
В Соединенных Штатах уже с 2014 года возможно лечение гепатита высококлассными препаратами без содержания интерферона. Это касается лекарства, исследуемого компанией AbbVie. Другие медикаменты уже присутствовали в учреждениях и активно применялись в лечебной практике.
В некоторых случаях к терапии добавляют Рибавирин или Ритонавир, но так как они не входят в список исследуемых, то данных об их влиянии и безопасности получено не было. Чаще всего вспомогательные препараты назначаются медиком после изучения амбулаторной карты.
Оба препарата имеют множество побочных явлений, особенно если использовать их как монотерапию. При этом высоких результатов после прохождения курса отмечено не было. Поэтому целесообразным считается переход на безинтерфероновую терапию, так как она зарекомендовала себя в разных странах.
На сегодняшний день исследования позволили доказать, что подобная практика может стать инновационным решением в медицине. Если рассматривать результаты опытов по клинической программе AbbVie, специалисты уверенно отмечают, что отсутствие интерферона позволяет оказывать помощь пациентам со сложным течением болезни.
Выраженный вирусологический ответ был получен большинством пациентов. При этом ранее они уже проходили иную терапию по лечению данного заболевания, но таких высоких результатов получено не было. Отмечается, что даже больные с фиброзными образованиями или циррозом печени смогли эффективно пройти терапию.
Источник