Как вылечить опухоль шеи

Как вылечить опухоль шеи thumbnail

Опухоль шеи

Опухоли шеи – это небольшая, но очень многообразная группа образований по клиническим проявлениям. Среди них могут быть выделены опухоли органов шеи и внеорганные опухоли, которые возникают из мягких тканей шеи. В области шеи располагается один из основных лимфатических коллекторов, поражение узлов которого часто возникает при поражении лимфоретикулярной ткани.

Опухоль шеи может быть доброкачественной и злокачественной. Лечение оперативное с последующей лучевой терапией. Из других заболеваний часто встречаются различные формы зоба.

Фото: как выглядит опухоль на шее

Как вылечить опухоль шеи Как вылечить опухоль шеи

Классификация опухоли шеи

Различают органные опухоли, внеорганные опухоли, опухолевые поражения лимфатических узлов шеи – первичные и вторичные (метастатические).

  • Органные опухоли сохраняют элементы структуры нормального органа (например, опухоли щитовидной железы, каротидного гломуса). Злокачественные опухоли исходят главным образом из органов, расположенных в шее.
  • Внеорганные опухоли являются производными мезенхимы, мышечной и нервной ткани. Они могут быть доброкачественными (фиброма, липома, невринома) или злокачественными (метастазы в лимфатические узлы).
  • Опухолевые поражения шейных лимфатических узлов (первичные при гемобластозах, вторичных – при метастазах).

Причины опухоли в области шеи

Причины увеличения лимфатических узлов и опухоли в шейной области:

  • бактериальная;
  • атипичные микобактерии (тип бактерий);
  • бактериальный фарингит;
  • болезнь кошачьих царапин (фелиноз);
  • перитонзиллярный абсцесс;
  • стрептококковое горло;
  • тонзиллит;
  • туберкулез;
  • рак, в том числе рта;
  • болезнь Ходжкина;
  • лейкемия;
  • неходжкинская лимфома;
  • воспаление или рак щитовидной железы;
  • зоб;
  • болезнь Грейвса;
  • вирусный гепатит;
  • СПИД;
  • инфекции герпеса;
  • ВИЧ-инфекция;
  • инфекционный мононуклеоз;
  • краснуха (рубелла, немецкая корь);
  • вирусный фарингит;
  • аллергические реакции, в том числе аллергическая реакция на препараты (лекарства);
  • пищевая аллергия;
  • увеличение слюнной железы;
  • свинка;
  • опухоль слюнных желез;
  • камень в слюнном протоке.

Симптомы опухоли шеи

Любое уплотнение под кожей на шее всегда настораживает и тревожит. Каждый человек, однажды столкнувшийся с этим, может подтвердить, что с началом таких изменений начинает прислушиваться к ним и даже по-своему толковать появляющиеся симптомы или пытаться предугадать следующий этап своих ощущений.

Чтобы избавить себя от лишних тревог, важно знать, развивается ли опухоль на шее и что это может быть на самом деле. Другими словами, речь идёт о самодиагностике, поскольку на основании анализа всех изменений можно определить степень их опасности.

Папиллома

Не исключено, что речь идёт о начале развития обычной папилломы, а это новообразование на шее можно узнать по коричнево-чёрному цвету и небольшому размеру, и появиться оно может на любом участке шеи: справа или слева, спереди или сзади. Папилломы формируются из поверхностного слоя кожи, известного как эпителий, возвышаются над кожей. Ни при появлении, ни во время развития боль не появляется.

Липома

Если мнимая опухоль появилась на шее сзади около волос, это может быть липома — новообразование, развившееся из жировой ткани. На прикосновение липома мягкая, с гладкой или дольчатой поверхностью, а при развитии такого новообразования боль также отсутствует, и главной неприятностью можно назвать величину.

Фиброма

С левой или правой стороны иногда можно увидеть новообразование узловатой формы — фиброму. Эта опухоль развивается из соединительной ткани и до определённого времени может не доставлять беспокойства. Однако фиброму рекомендуется удалять. Неприятным новообразованием считается невринома, которая локализуется, как правило, в верхнем шейном отделе.

Невринома

Невринома характеризуется плотной структурой, гладкой и блестящей поверхностью, но при нажатии на неё может появляться боль. Проанализировав эти и другие симптомы, следует обратиться к врачу и пройти обследование для постановки диагноза, причём следует учитывать, что в некоторых случаях, например, при обнаружении новообразования в верхнем отделе, может потребоваться проведение биопсии.

Лимфангиома

Иногда можно заметить новообразование справа или слева либо с двух сторон, но боль при этом не ощущается. Если узелок прощупать, то можно определить, что он мягкий и податливый, и это, вероятнее всего, лимфангиома. Несмотря на то что такое новообразование считается доброкачественным, существуют риски поражения шейных мышц. Если в течение нескольких недель симптомы не исчезают, и их не удаётся снять доступными средствами, а появляются дополнительные (повышение температуры тела), следует обратиться к врачу.

Гемангиома

Гемангиома требует особенного внимания, поскольку она может возникнуть как у взрослого, так и у ребенка, но во втором случае гемангиома зарождается во время внутриутробного развития и развивается из сосудистой ткани. Само по себе такое новообразование является доброкачественным, но назвать его полностью безопасным нельзя, поскольку существует угроза разрастания.

Если гемангиома появляется у ребенка, то разрастание происходит быстро, что приводит к сдавливанию соседних тканей, хотя другие симптомы могут какое-то время отсутствовать. Гемангиома, появившаяся у ребенка в верхнем отделе позвоночника, приводит к поражению мышц и деформации скелета, поскольку сама опухоль способна развиваться быстрее, чем кости ребенка, и особенно это заметно в течение первых шести месяцев.

Однако через 12 месяцев можно увидеть, что гемангиома прекратила свой рост, а затем новообразование начинает развиваться в обратную сторону, и полностью рассосаться может к 5 годам жизни ребенка, в некоторых случаях — к семилетнему возрасту, но чаще всего — к двенадцати годам.

Гемангиома может быть обнаружена у взрослого человека, и здесь наиболее распространённым вариантом считается её локализация в области позвоночника, поясничного либо шейного отдела. Особо опасной является опухоль шейных и поясничных позвонков, поскольку в этом случае происходит их разрушение, из-за чего возникает сильная боль в шее или нижней части спины.

Читайте также:  Как бесплатно вылечить алкоголизм

Подобный вид новообразований чаще всего встречается у женщин, и особенно в период беременности, когда возрастает нагрузка на все участки позвоночника. Патология, развивающаяся в шейном отделе позвоночника, принадлежит к разряду наиболее опасных, поскольку приводит к ухудшению кровоснабжения головного мозга. Об этом будут свидетельствовать такие симптомы, как:

  • головная боль;
  • снижение умственной работоспособности;
  • бессонница;
  • головокружение;
  • нарушение слуха и зрения.

Чтобы снять эти симптомы, следует обратиться к врачу и пройти лечение, поскольку, в противном случае возникают осложнения в виде компрессионных переломов тел шейных позвонков, сдавливание спинного мозга.

Диагностика: как диагностируют опухоль шеи

На долю злокачественных опухолей головы и шеи приходится 5% случаев ежегодно выявляемых злокачественных новообразований Если у больного старше 40 лет объемное образование сохраняется более 4 недель, его следует считать злокачественным, пока не доказано обратное.

Как и в любом другом случае, начинают с подробного расспроса и физикального исследования. С биопсией (инцизионной или тотальной) спешить не стоит, так как при большинстве злокачественных опухолей она повышает риск местного рецидива. Проводят поиск первичной опухоли. При подозрении на злокачественную опухоль головы и шеи больного направляют к оториноларингологу.

Обнаружив первичную опухоль шеи, проводят ее биопсию. Для определения распространенности и выявления метастазов выполняют КТ или МРТ – от основания черепа до верхней апертуры грудной клетки. Чтобы исключить метастазы в легкие, делают рентгенографию грудной клетки.

Для подтверждения диагноза образование можно пунктировать. В отличие от биопсии, пункция не повышает риск местного рецидива. Однако при лимфоме диагностическая ценность пункции невелика, и подозрение на лимфому служит одним из немногих показаний к тотальной биопсии лимфоузла. При увеличении надключичного лимфоузла показаны маммография (у женщин) и обследование органов ЖКТ и мочеполовой системы.

Если первичную опухоль найти не удается, выполняют прямую ларингоскопию, бронхоскопию, эзофагоскопию и заднюю риноскопию с биопсией подозрительных участков слизистой.

Лечение: как лечат опухоль шеи

Лечение зависит от локализации образования и от стадии заболевания. Можно прибегнуть к операции (с адъювантной лучевой терапией или химиотерапией либо без них), лучевой терапии либо сочетанной химиотерапии и лучевой терапии. В отличие от взрослых, у детей лишь 10% объемных образований шеи имеют злокачественную природу, поэтому прежде всего исключают воспалительные заболевания и врожденные аномалии.

Опухоль шеи бывает различного происхождения и нередко об ее злокачественном или доброкачественном характере можно судить только во время операции, после гистологического исследования. Перед ее удалением необходимо выяснить характер процесса (злокачественный или доброкачественный).

Источник

Внезапное или постепенное появление вздутия или опухоли на любом участке тела должно сразу же насторожить человека. Ведь разрастание органов или их частей не является нормой. Поводом для беспокойства служит опухоль на шее, которая может являться симптомом многих патологий. Зачастую вздутие этого участка тела связано с увеличением лимфатических узлов или щитовидной железы. Реже опухоль на шее имеет другое происхождение. Независимо от того, почему она появилась, необходимо срочно проконсультироваться с доктором. Чаще всего пациентов с такими новообразованиями направляют к онкологу. Ведь любое вздутие на теле может свидетельствовать о развитии рака. Тем не менее не стоит заранее паниковать, первым делом нужно показаться доктору и пройти необходимые обследования.

опухоль на шее

Почему появляется вздутие на шее?

Ответить на вопрос: “Каковы симптомы, причины и лечение опухоли на шее?” может только специалист. Первым делом врач должен определить, в чём причина появления вздутия. А также получить информацию о происхождении новообразования. Гипертрофические изменения каждого органа, находящегося в данной анатомической области, могут спровоцировать опухоль на шее. Симптомы также зависят от происхождения патологического выпячивания. В большинстве случаев, чтобы выяснить, почему появилось вздутие, необходимо провести гистологическое исследование. Оно заключается в отщеплении кусочка опухоли и рассмотрении его под микроскопом. Такой метод необходим, чтобы определить клеточный состав образования. Благодаря подобному исследованию можно узнать, какое происхождение имеет опухоль на шее, относится она к добро- или злокачественным. Лишь после получения ответов на данные вопросы приступают к лечению заболевания.

опухоль на шее причины

Опухоль на шее: причины появления

Поскольку в шейной области находится несколько органов, сосуды и нервы, происхождение опухоли может быть различным. Выделяют следующие причины появления выпячивания:

  1. Воспалительные заболевания ЛОР-органов. Чаще всего при острых или хронических патологиях горла, носа и уха происходит увеличение регионарных лимфатических узлов. Это бывает при фарингите, ларингите, ангине, гайморите, отите и т. д. Ведь отток от всех перечисленных органов осуществляется в лимфатические узлы шеи. Помимо того, причиной их гипертрофии могут стать стоматологические патологии.
  2. Доброкачественные новообразования органов шеи. Среди них чаще всего встречаются опухоли кожи и жировой клетчатки, сосудов и нервов. Также доброкачественные новообразования могут иметь органное происхождение.
  3. Инфекционные заболевания. К ним относят мононуклеоз, грипп, дифтерию. Также увеличение лимфоузлов возможно при поражении их бактериями туберкулёза.
  4. Травмы шейной области. В этом случае наблюдается небольшой отёк или припухлость кожи.
  5. Заболевания щитовидной железы. При нарушении функции этого органа часто развивается зоб. В некоторых случаях шея значительно утолщена с обеих сторон. Иногда встречаются узловые образования щитовидной железы. Тогда опухоль на шее имеется с одной стороны.
  6. Злокачественные новообразования. Рак любого органа может вызвать увеличение лимфатических узлов шейной области. Чаще всего там обнаруживают метастазы. Также злокачественному росту могут подвергаться сами органы шейной области (щитовидная железа, гортань, трахея, глотка, лимфатические узлы).
  7. Лейкозы – острые и хронические онкологические заболевания кроветворной системы.
Читайте также:  Как вылечить гнойное горло за пару дней

Разновидности шейных опухолей

опухоль на шее симптомы

Как видите, этиология новообразований очень обширна. В связи с этим существует множество видов опухолей шеи. Они классифицируются по нескольким признакам. Наиболее важным считается клеточный состав образования. Бывает зло- и доброкачественная опухоль на шее. Причины и происхождение новообразования не так важны, как степень дифференцировки клеток. Ведь от этого зависит выбор лечения и прогноз для жизни. К доброкачественным опухолям шеи относятся:

  1. Папилломы. Они произрастают из верхнего слоя кожи.
  2. Липомы – доброкачественные образования, состоящие из жировой ткани.
  3. Фибромы. Состоят из волокнистой соединительной ткани. Могут образовываться как из тканей шеи, так и являться органными опухолями.
  4. Нейрофибромы.
  5. Лимфангиомы.

К злокачественным опухолям относят рак любого из органов шейного отдела. Чаще всего встречаются лимфомы и болезнь Ходжкина. Помимо этого, распространён рак щитовидной железы и полости рта. Увеличение шеи может наблюдаться как вследствие роста органной злокачественной опухоли, так и из-за метастазирования в лимфатические узлы. Чаще имеет место второй вариант.

Следует помнить, что не только новообразования могут вызвать опухоль на шее. Разновидности вздутий также включают и воспалительные заболевания лимфатических узлов. В большинстве случаев они обусловлены патологиями ЛОР-органов. Реже встречается локализованный лимфаденит, не связанный с другими заболеваниями.

опухоль на шее разновидности

Опухоль на шее: симптомы

Симптоматика зависит от причины появления и разновидности опухоли. Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается при лимфадените. При заболеваниях горла отмечаются такие симптомы, как боль с одной или двух сторон, гиперемия миндалин, появление гноя, затруднения глотания и повышение температуры тела. При этом увеличивается именно тот лимфоузел, которому который “отвечает” за пораженный орган. При пальпации он гипертрофирован, не спаян с окружающими тканями. Отмечается локальное покраснение и повышение температуры над лимфатическим узлом.

При доброкачественных новообразованиях области шеи симптомы часто отсутствуют. Единственным клиническим признаком является увеличение одной из сторон. Если гипертрофия выражена значительно, то могут возникать симптомы сдавления органов. Это проявляется изменением голоса, затруднением глотания, неприятными ощущениями при наклонах и поворотах головы.

Симптомы раковых опухолей зависят от локализации очага. Чаще всего это дисфагия, изменение голоса, боль при приёме пищи. Если опухоль шеи возникла вследствие метастазирования в лимфатический узел, то отмечаются симптомы раковой интоксикации. К ним относятся субфебрильная температура, потеря аппетита, снижение трудоспособности, ухудшение состояния.

рак шеи опухоль на шее

Вздутие на шее лимфоидного происхождения

В большинстве случаев опухоли шеи имеют лимфоидное происхождение. Такие образования могут встречаться как при воспалительных заболеваниях, так и при онкологических патологиях. В любом из этих случаев необходимо пройти обследование. Ведь увеличение лимфатических узлов может сигнализирвоать о множестве патологий, каждая из которых требует особого подхода к лечению. При множественных выпячиваниях можно заподозрить болезнь Ходжкина – рак шеи. Опухоль на шее при этом будет с обеих сторон и сразу в нескольких местах. При своевременном лечении это заболевание имеет благоприятный прогноз.

симптомы причины и лечение опухоли на шее

Опухоли шеи при поражении щитовидной железы

Если больной длительное время страдает заболеванием щитовидной железы и при этом отмечает появление узлового образования, необходимо срочно проконсультироваться с доктором. Выпячивание с одной стороны часто связано с разрастанием ткани органа. Тем не менее узловой зоб может перерасти в рак. Поэтому гистологическое исследование в данном случае необходимо.

Как диагностирую опухоли шеи?

Опухоль или вздутие на шее должен осматривать опытный специалист. Только он может определить, какой именно орган поражен. При воспалении лимфатических узлов диагностика ограничивается пальпацией. Если же врач подозревает наличие новообразования, необходимо инструментальное обследование. К нему относится УЗИ щитовидной железы, лимфоузла или других органов, пункция опухоли. В некоторых случаях показана биопсия и гистологическое исследование.

опухоль или вздутие на шее

Дифференциальный диагноз

Отличить воспалительные процессы от онкологических заболеваний можно благодаря пальпации лимфоузлов, сопутствующим симптомам и инструментальному обследованию. При патологии щитовидной железы, помимо опухоли шеи, будут наблюдаться такие клинические проявления, как потливость, экзофтальм, тахикардия, раздражительность. Доброкачественные образования диагностируются посредством УЗИ и биопсии.

Лечение

Лечение шейной опухоли зависит от причины. При воспалительных патологиях горла назначают антибактериальные препараты (медикаменты «Амоксициллин», «Ципролет»), полоскание солевым раствором, отваром ромашки. Если опухоль вызвана онкологическим процессом, необходимо комбинированное лечение. В большинстве случаев прибегают к оперативному вмешательству, химиотерапии.

Источник

Опухоль на шее может появиться по различным причинам. Какие-то новообразования зарождаются как следствие закупорки сальных желез, другие — проявления опасного онкологического заболевания. Чтобы не переживать понапрасну и вовремя приступить к лечению, при обнаружении опухоли на шее стоит немедленно обратиться к врачу.

Медицинская классификация новообразований делит их по клиническому проявлению:

  • Доброкачественные – медленно растут, болезненные ощущения возникают редко, нет метастазов.
  • Злокачественные – агрессивные образования отличаются ускоренным ростом, прониканием метастазов в другие органы и рецидивами.

Опухоли головы и шеи по локализации могут располагаться в эпителии, в соединительной или нервной ткани, в органах (гортань, лимфоузлы).

Образование может проявиться вследствие патологии щитовидной железы. Дисфункция органа возникает, когда нарушается выработка гормонов. Рост щитовидки может проявится у детей и взрослых. Увеличение размеров определяется визуально и на ощупь. В нормальном состоянии орган чувствуется.

К доброкачественным новообразованиям на шее относят:

  1. Липома – опухоль возникает в глубине жировой ткани, в результате сбоя работы сальной железы. Шишка под кожей хорошо заметна, она мягкая и подвижная. Новообразование не доставляет дискомфорт, но может вырасти до больших размеров. Эта безобидная шишка со временем может перерасти в онкологию, поэтому врачу советуют удалить ее хирургическим путем.
  2. Вирус папилломы человека становится причиной образования опухоли из клеток эпителия. Она имеет окраску от темно-коричневой до розовой и шероховатую поверхность. Диаметр папилломы может составлять 1 см, она заметно выступает над поверхностью кожи. Внешне папиллома похожа на небольшой нарост, имеющий тонкую ножку, она не доставляет беспокойства. Удаляется по желанию пациента в косметических целях.
  3. Фиброма – локализуется на боковых участках шеи – справа или слева. Она вырастает из соединительной ткани, делится на два вида: узловая и диффузная. Узловая форма расположена под кожей, диффузная не имеет капсулы и прорастает наружу. При выявлении новообразований они немедленно удаляются, для лечения может потребоваться курс радиотерапии.
  4. Невринома – эта форма встречается реже вышеперечисленных патологий. Она имеет форму плотного узла округлой или неправильной формы, характеризуется болезненностью при нажатии. При подозрении на невриному проводится биопсия, если диагноз подтвердится, выполняется хирургическая операция.
Читайте также:  Как вылечить внутренний отит в домашних условиях

Злокачественные опухоли на шее в зависимости от очага поражения могут свидетельствовать о нескольких видах рака:

  • горла;
  • гортани;
  • ротоглотки.

Патология поражает язык, полость рта, стенки глотки, метастазы распространяются и на другие органы.

Внешние проявления и сопутствующие симптомы образования на шее зависят от его природы.

К явлениям, сопровождающим рак, относятся:

  • проблемы с глотанием пищи;
  • отеки на шее и лице;
  • боли в месте новообразования;
  • сиплость, изменение голоса.

Опухоль лимфоузлов на шее проявляется следующими симптомами:

  • визуально и при прощупывании отмечается увеличение размеров органа;
  • узлы мягкие;
  • при надавливании возникают болезненные ощущения от умеренных до сильных;
  • может отмечаться локальное покраснение лимфоузлов;
  • повышается температура.
  • если лимфоузлы жесткие на ощупь, это может служить причиной подозрения на онкологическое заболевание.

При осмотре врач детализирует проявления возникшей патологии. Для постановки диагноза важны несколько аспектов:

  • локализация опухоли на шее (справа, слева, сзади);
  • размеры;
  • количество новообразований;
  • консистенция (мягкие или твердые).

Первичную диагностику патологии можно провести, определив локализацию новообразования.

Уплотнение внизу шеи над ключицей – это увеличение лимфоузлов, которое может быть реакцией на бактериальную или вирусную инфекцию в организме. Симптомы воспаления и рост лимфоузлов в этой области указывает на наличие паразитов или онкологических болезней крови: лейкемию, лимфому.

Рак может поразить и сам орган. Это онкология лимфоузлов – лимфосаркома, требующая комплексного лечения.

Опухоль шеи справа вызывают различные патологии, она может быть симптомом:

  1. венерической болезни;
  2. кори у детей;
  3. туберкулеза;
  4. ВИЧ-инфекции;
  5. мононуклеоза.

Одной из главных причин рака шеи врачи называют канцерогенное воздействие табачного дыма при курении или пассивном вдыхании.

Среди других факторов:

  • употребление алкоголя в чрезмерном количестве;
  • наследственность;
  • работа на вредном производстве;
  • инфекционное заболевание;
  • облучение для удаления волос или угрей на лице;
  • плохая гигиена ротовой полости;
  • частое употребление мате или горячей пищи.

Определить природу опухоли возможно лишь при проведении серьезного исследования.

Пациентам назначается:

  1. УЗИ органов;
  2. биопсия опухоли;
  3. общий анализ крови;
  4. онкомаркеры;
  5. гистология новообразования;
  6. компьютерная томография.

Врач тщательно анализирует симптомы и клиническую картину заболевания. Если опухоль лимфоузлов на шее вызвана воспалительным процессом в организме, то назначаются антибактериальные препараты, это может быть «Амоксициллин» или «Ципролет».

Воспаление лимфоузлов часто происходит у детей, его причиной становятся простуды и ОРВИ. В такой ситуации педиатр назначает препараты, укрепляющие иммунитет.

Доброкачественные новообразования не лечатся консервативно, их появление требует оперативного вмешательства.

К основным методам лечения злокачественных опухолей шеи относятся:

  • химиотерапия;
  • хирургическое вмешательство;
  • лучевая терапия;
  • комбинация методов.

Методы лечения рака зависят от его стадии. Использование радиационной терапии замедляет развитие метастазов, сокращает количество рецидивов, уменьшает процент смертей от рака.

  1. Для маленьких образований ТI-T2 можно использовать высокую дозу облучения с минимальным риском функциональных нарушений в тканях. При лечении умеренных опухолей 2-3 стадии доза облучения снижается из-за необходимости облучать большие объемы.
  2. Злокачественная опухоль, растущая наружу, лечится лучше остальных форм. При локализации рака в кости, мышце или хрящевой ткани процент выздоровевших пациентов крайне мал.
  3. Если новообразование задевает нерв, то ситуацию осложняет паралич больного. На 1-2 стадии наибольшей эффективностью отличается лучевая терапия опухолей головы и шеи. В сложных случаях не обойтись без хирургической операции. При запущенной форме рака назначается химиотерапия.

Любая терапия против рака дает много побочных эффектов. У пациентов ухудшается самочувствие, нарушается процесс глотания, выпадают волосы, наблюдается снижение иммунитета. После окончания курса лечения эти неприятные последствия проходят.

Однозначные рекомендаций по профилактике злокачественной опухоли шеи не даст ни один специалист. О механизме возникновения рака в этом отделе тела нет четких представлений. Чтобы не допустить запущенной формы опухоли, необходимо своевременно обращаться к врачу при выявлении даже маленькой шишки или припухлости на шее.

В качестве профилактики предлагается:

  • отказ от курения и употребления алкоголя в больших объемах;
  • использование защиты на производстве с токсичными веществами;
  • полноценное лечение инфекционных заболеваний.

При появлении опухоли на шее, неважно слева или справа, не стоит ждать, когда она сама исчезнет. Проверьте ее природу для безопасности собственного здоровья.

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Источник