Как вылечить плеврит при раке легкого
Среди легочных заболеваний довольно часто встречается плеврит. По сути, он является воспалительным процессом, при котором в области плевры скапливается избыточная жидкость. Эта болезнь имеет несколько разновидностей, и возникает преимущественно из-за других, более тяжелых заболеваний. Следует особо отметить плеврит легких при онкологии, появляющийся на последних стадиях. Он протекает в экссудативной или выпотной форме, а жидкость по своему составу может отличаться у каждого больного, в зависимости от онкологического заболевания.
Что такое плеврит
Прежде чем рассматривать плеврит при раке легких во взаимной связи с онкологическими процессами, необходимо выяснить, что вообще представляет собой это заболевание. Данная патология является воспалительным процессом, затрагивающим плевральные листки, расположенные вокруг легких. В каком именно месте будет развиваться болезнь, зависит от пораженного органа с обнаруженными раковыми клетками.
Существует два основных вида заболевания, наиболее часто встречающиеся у пациентов:
- Экссудативный или выпотной плеврит. Чаще всего сопутствует онкологическим заболеваниям легких, протекающим в наиболее острых формах. Как правило, в таких случаях наступает поражение всей области грудной клетки. При возникновении осложнения в виде плеврита, происходит очень быстрое скопление жидкости в районе плевры. В дальнейшем, ее удаление становится возможным только хирургическими методами. Подобная ситуация связана с поражением раковыми клетками лимфатических узлов, которые, в свою очередь, перестают выполнять функцию отвода лимфы.
- Сухой, он же фибринозный плеврит. При онкологии встречается значительно реже. Скапливания жидкости в этом случае не происходит, просто уплотняются листки плевры. Этот процесс сопровождается накапливанием фибрина внутри грудной клетки.
В некоторых случаях больному ставится диагноз метастатического плеврита, в случае неустановленного источника распространения раковых клеток в виде метастаз.
Причины заболевания при онкологии
Большинство патологических процессов, затрагивающих плевральную область, являются вторичными. Они не относятся к отдельным заболеваниям, а выступают в качестве осложнений более серьезных болезней. При наличии онкологии, скопление жидкости в области плевры также происходит в значительных объемах. Экссудат оказывает давление на близлежащие органы и создает препятствия их естественным движениям. В дальнейшем это приводит к развитию дыхательной недостаточности.
Необходимо учесть, что раковый процесс в последней стадии характеризуется заметным отеком тканей. В подобной ситуации возникновение плеврита связано со следующими причинами:
- Осложнения, развивающиеся у больных под действием облучения или после проведения операции по удалению какого-либо дыхательного органа.
- Первичная опухоль распространилась в лимфоузлы. Жидкость перестает нормально отходить и постепенно накапливается в полости.
- Пониженный уровень белка приводит к снижению онкотического давления, что, в свою очередь, дает толчок возникновению плеврита.
- Повышается проницаемость плевральных листков.
- Перекрытый просвет бронхов приводит к снижению давления в полости и способствует ускоренному накапливанию в ней жидкости.
При выявлении плеврита следует учитывать высокую скорость течения и развития онкологического заболевания. Для возникновения отека бывает достаточно всего лишь нескольких часов. От этого зависит оказание пациенту своевременной первой помощи.
Опухоли – причины плеврита
Причинами возникновения плеврита чаще всего становятся следующие разновидности злокачественных опухолей:
- Рак легкого в центральной части или на периферии. Вызывает плеврит в более 70% всех случаев. В основном он протекает в геморрагической форме вследствие быстрого распада опухоли. В результате распада в экссудат попадают частицы крови, что при диагностике отмечается, как отрицательный прогноз.
- Онкология молочной железы приводит к возникновению метастатического плеврита. В этих случаях от основных раковых клеток через кровоток распространяются их конгломераты, образуя очаги в других органах, в том числе и в полости плевры. То же самое происходит при онкологии матки или яичников.
- Мезотелиома плевры. Является злокачественной опухолью, возникающей в легочной оболочке. Она проявляется симптомами, характерными для прорастания опухоли и ее распространения по листкам плевры. В выпоте появляется кровь, то есть патология протекает в форме геморрагического плеврита.
- Метастатические плевриты возникают также в результате онкологии, поражающей желудочно-кишечный тракт, канцероматоза легких и плевры, злокачественной лимфомы.
Симптомы
Проявления плеврита во время онкологии отличаются специфическими особенностями. Основными симптомами являются следующие:
- Очень быстрое развитие отека в области плевры, которое может произойти буквально в течение нескольких часов.
- Хрипы и одышка, сопровождающиеся клокочущими звуками в груди. Изнуряющий кашель с выделением мокроты.
- Большое количество скопившейся жидкости не дает возможности больному оказаться в наиболее удобном положении.
- Нарушения дыхания приводят к кислородному голоданию, в результате которого кожные покровы становятся синеватого оттенка.
Иногда возникновение плеврита происходит не сразу, а растягивается по времени на 2-3 недели. Смазанная симптоматика не дает возможности точно определить начало патологии. Тем не менее, некоторые признаки заболевания все-таки присутствуют. Больной мучается от сухого кашля, испытывает сдавливание и тяжесть в груди, страдает одышкой. При значительном скоплении жидкости, болевые ощущения становятся сильнее.
Диагностика
Диагноз устанавливается после того как основное заболевание подтвердилось. В этом случае определяются органы, затронутые опухолью. Диагностика осуществляется путем рентгенографического исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, другими инструментальными методами. Хорошо зарекомендовала себя сцинтиграфия, позволяющая точно установить в пораженных тканях определенные вещества.
Дыхательная недостаточность указывает на сдавливание легочных тканей избыточным экссудатом. Его накопление происходит постепенно и через определенное время у больного наступают проблемы с дыханием. Дыхательные шумы над скоплением выпота при прослушивании будут ощущаться тише, нежели на участках, находящихся за пределами экссудата. После рентгена грудной клетки на снимках хорошо видно затемненные легочные поля.
Более точные исследования выполняются с помощью пункции полости плевры и забора оттуда жидкости для последующих анализов. При наличии патологии в экссудате могут быть обнаружены частицы крови, опухолевые клетки и другие атипичные соединения. При обнаружении раковых клеток, дополнительно проводится биопсия, при которой для исследований берутся частицы опухолевых тканей.
Иногда плеврит при онкологии сопровождается не только опухолями, но и перикардитом. Скапливаясь в сердечной сорочке, экссудат, в результате сдавливания, нарушает сердечную деятельность, ослабляя силу и ритм сокращений сердечной мышцы. В этом случае проведение пункции очень опасно, поскольку можно легко повредить стенку сердца.
Опасность плеврита при онкологии
Клиника рака легкого еще более усугубляется присутствием выпота в полости плевры и сопровождается кашлем, одышкой, слабостью. Нередко он сопровождается образованием спаек, что приводит к сильным болевым ощущениям. При наличии крупных злокачественных опухолей, этот синдром становится более слабым, так как подвижность грудной клетки рефлекторно ограничивается.
Жидкость, накопившаяся в полости, вызывает сдавливание или коллабирование легкого и компрессионный ателектаз, выражающийся в нарушении его вентиляции. Подобные сбои вызывают застой и приводят к иммунным нарушениям, приводят к развитию бактериальной и вирусной среды в легочных тканях.
Симптомам плеврита нередко предшествует общее недомогание и кратковременная лихорадка, блокированные с помощью антибиотиков. Поэтому, даже при регулярных обследованиях онкологических больных, плеврит проявляется лишь на последних стадиях с полностью развернутыми клиническими симптомами, когда общий прогноз довольно пессимистичный.
Онкологическое заболевание усугубляется сердечно-легочной недостаточностью из-за смещения органов средостения в противоположном направлении. Это приводит к повышению внутригрудного давления и нарушениям притока крови к сердцу.
Лечение
Как правило, плеврит легких при онкологии, протекает в хронической форме. Удаление жидкости не решает проблему – через некоторое время она скапливается вновь. Однако, эту процедуру приходится делать регулярно, чтобы облегчить состояние больного. В основном лечение плеврита при раке заключается в пункции полости, при которой делается прокол. В отверстие вставляется полая игла, и по ней откачивается экссудат. Давление уменьшается, легочные ткани расправляются, повышая эффективность газообмена.
Одновременно выполняются противоопухолевые мероприятия. Чаще всего применяются хирургические методы, с помощью которых удаляется не только опухоль, но и пораженные ткани, расположенные рядом, а также лимфоузлы.
Большое значение имеет лучевая терапия, уничтожающая опухолевые клетки путем их облучения. При химиотерапии в организм больного системно вводятся специальные препараты, воздействующие непосредственно на опухоль. Как уже отмечалось, появление плеврита случается на такой стадии, когда прогноз по онкологии очень пессимистичен, а все мероприятия направлены не на лечение, а поддержание жизнеспособности больного.
Предыдущая
ПлевритСерозный плеврит: симптомы и лечение
Следующая
ПлевритФибринозный плеврит: виды, стадии, прогноз
Источник
Поведение злокачественной клетки непредсказуемо, и плевриты отмечаются практически у половины больных на разных стадиях развития немелкоклеточного рака лёгкого (НМРЛ). При аденокарциноме лёгкого частота метастатических плевритов достигает 47%. При плоскоклеточном раке они отмечаются у 10% больных. При бронхиоло-альвеолярном раке плевральный выпот может развиться в дебюте заболевания или быть единственным ранним проявлением злокачественной опухоли.
Причины возникновения плеврита
При раке лёгкого плеврит обусловлен тремя механизмами:
- Нарушение оттока жидкости вследствие повреждения лимфатических сосудов.
- Блокада опухолевыми лимфоузлами оттока по лимфатическим путям.
- Пропотевание жидкости из повреждённой опухолью лёгочной ткани.
При запущенном раке лёгкого возможно сочетание нескольких механизмов, но, с другой стороны, плевральный выпот возможен и при операбельной опухоли лёгкого, прилежащей или прорастающей плевру.
Истинный канцероматоз плевры, когда в плевральных листках располагаются метастазы рака, развивается у 49 – 80% пациентов. В 20% метастатический плеврит сочетается с другими внутрилёгочными метастазами. Редко выпот возникает при сдавлении верхней полой вены поражёнными раком лимфатическими узлами, экссудат может быть и воспалительным.
Каков характер жидкости, скажет только цитологическое исследование полученной при торакоцентезе – удалении жидкости из легких.
Чем опасен плеврит?
Наличие выпота в плевральной полости усугубляет клинические проявления рака лёгкого: одышку, кашель, слабость. Длительно существующий выпот с массивными плевральными наложениями часто сопровождают боли, но при крупных опухолях болевой синдром выражен слабо за счёт рефлекторного ограничения подвижности грудной стенки. Накопление экссудата в полости приводит к коллабированию (сдавлению) лёгкого и компрессионному ателектазу (нарушению вентиляции) органа. Нарушение вентиляции лёгочной ткани способствует бактериальной и вирусной диссеминации на фоне застойных явлений и иммунных нарушений.
В некоторых случаях симптомы плеврита возникают исподволь, иногда после периода общего недомогания и кратковременной лихорадки, купируемой антибиотиками. Несмотря на систематическое наблюдение онкологического больного, у большинства пациентов плеврит выявляется в стадии развёрнутой клинической симптоматики.
Главное и опасное – это развитие лёгочно-сердечной недостаточности, поскольку органы средостения смещаются в противоположную сторону, повышая внутригрудное давление с нарушением притока крови к сердцу.
Удаление жидкости – торакоцентез
Рано или поздно, плеврит укладывает человека в постель из-за нарастающей лёгочно-сердечной недостаточности, сводя к минимуму возможность самообслуживания. И тогда встаёт вопрос об эвакуации жидкости с последующим лечением, нацеленным на улучшение самочувствия пациента и замедление скорости выработки экссудата.
Удаление избыточной жидкости проводится только в стационарных условиях. Возможно, потребуется несколько процедур, поскольку не исключено образование сращений между листками плевры с образованием жидкостных «сумок».
Успешный торакоцентез не означает завершения лечения, необходимо подобрать качественную симптоматическую терапию, направленную на уменьшение клинической симптоматики заболевания и его осложнений, в том числе и кардиальных, при возможности, специальной противоопухолевой терапии. На данном этапе на первый план выходит обеспечение качества жизни.
Источник
Патологические процессы в плевре и плевральной полости, в том числе плеврит, носят обычно вторичный характер, чаще всего –это осложнения заболеваний легких, травм грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости. При этом нередко симптоматика плеврального выпота является ведущей в клинической картине заболевания.
История учения о плевритах имеет многовековую давность. В XVIII в. некоторые клиницисты пытались выделить плевриты в самостоятельную нозологическую форму. В течение десятилетий велось изучение этиологии, патогенеза плевритов и наиболее целесообразных методов их лечения.
Выпот в плевральной полости не должен считаться самостоятельной болезнью, так как он является лишь своеобразным проявлением различных общих заболеваний: опухолей, пневмонии, аллергических состояний, туберкулеза, сифилиса, сердечной недостаточности и т.д. (табл. 1).
Скопление жидкости в полости плевры, обусловленное сердечной недостаточностью и пневмониями, встречается в 2 раза чаще, чем при злокачественных опухолях [4].
| Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях: |
| Прямое влияние опухоли 1. Метастазы в плевру (увеличение проницаемости капилляров плевры) 2. Метастазы в плевру (обструкция лимфатических узлов) 3. Поражение лимфатических узлов средостения (cнижение лимфатического оттока из плевры). 4. Обтурация грудного протока (хилоторакс). 5. Обтурация бронха (снижение внутриплеврального давления). 6. Опухолевый перикардит. Опосредованное влияние опухоли 1. Гипопротеинемия. 2. Опухолевые пневмонии. 3. Эмболия сосудов легких. 4. Состояние после лучевой терапии. |
Плевральный выпот может быть транссудатом и экссудатом. Причиной образования транссудата обычно является застойная сердечная недостаточность, в основном у больных с левожелудочковой недостаточностью и перикардитом. При скоплении транссудата (гидротораксе) листки плевры не вовлечены в первичный патологический процесс.
Гидроторакс наблюдается в тех случаях, когда изменяется системное или легочное капиллярное или онкотическое давление плазмы (левожелудочковая недостаточность, цирроз печени).
Плеврит (скопление экссудата в полости плевры) наиболее часто образуется у больных злокачественными новообразованиями. Наиболее распространенной причиной экссудативного плеврита является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средочтения. Плевральный выпот при опухолях имеет сложное происхождение: накопление жидкости обусловлено увеличением проницаемости капилляров вследствие их воспаления или разрыва эндотелия, а также ухудшением лимфатического дренажа из-за обструкции лимфатических путей опухолью и прорастания опухоли в плевру. Накоплению выпота у онкологических больных могут способствовать нарушение питания и снижение содержания белка в сыворотке крови [1–4].
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕВЫХ ПЛЕВРИТОВ
Схема
Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением при раке легкого, молочной железы, яичников, а также при лимфомах и лейкозах. Так, при раке легкого он встречается у 24–50% больных, молочной железы – до 48%, при лимфомах – до 26%, а раке яичников – до 10%. При других злокачественных опухолях опухолевый плеврит выявляется у 1–6% пациентов (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, саркомы, меланомы и др.). Наиболее частой причиной экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Плеврит, как правило, свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе и является следствием опухолевых высыпаний по плевре.
Диагностика
Цитологическое исследование плевральной жидкости на опухолевые клетки (содержание эритролитов более 1 млн/мм3) является важным методом диагностики. Получение при плевральной пункции геморрагического экссудата с высокой степенью вероятности свидетельствует об опухолевой этиологии выпота. Частота обнаружения опухолевых клеток при этом достигает 80–70%. На основании цитологического исследования плевральной жидкости часто удается определить морфологический тип первичной опухоли.
Таблица 1. Частота выпотов различной этиологии (Р. Лайт, 1986) [1]
| Заболевания | Частота выпотов, % |
| Сердечная недостаточность | 37 |
| Бактериальные и вирусные инфекции | 30 |
| Злокачественные опухоли | 15 |
| Эмболии легочной артерии | 11 |
| Заболевания желудочно-кишечного тракта(цирроз печени, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс и др.) | 6 |
| Мезотелиома | 0,5 |
| Сосудистые коллагенозы | 0,3 |
| Туберкулез | 0,2 |
Накопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавлению легкого, смещению средостения, что в свою очередь вызывает усиление одышки, нарушение дыхательной и сердечной деятельности. Часто плеврит, являясь единственным проявлением опухолевого процесса, может быть причиной смерти больного.
Лечение
Лечение больных с выпотом в плевральную полость заключается прежде всего в эвакуации жидкости, внутриплевральном введении лекарственных препаратов с целью прекращения накопления жидкости в плевральной полости и рассасывания экссудата. Это приводит к улучшению состояния больного, уменьшению одышки, болей, легочно-сердечной недостаточности и тем самым к удлинению жизни. Алгоритм диагностики и лечения опухолевых плевритов представлен на схеме.
Перед решением вопроса о введении внутриплеврально тех или иных лекарственных препаратов необходимо уточнить локализацию первичного процесса, так как при раке молочной железы, яичников, мелкоклеточном раке легкого, лимфомах проведение системной химиотерапии может привести к ликвидации плеврального выпота у 30–60% пациентов.
Таблица 2. Препараты, используемые для плевродеза (сводные данные)
Класс | Препарат | Дозы |
| Цитостатики | 1. Эмбихин | 10-30 мг |
| 2. Тиофосфамид | 30-50 мг | |
| 3. 5-фторурацил | 750-1000 мг | |
| 4. Адриамицин | 30 мг | |
| 5. Цисплатин | 50 мг | |
| 6. Вепезид | 200 мг | |
| 7. Блеомицин | 15-30 мг | |
| Радиоизотопы | 1. Аu-198 | 50-100 mCu |
| 2. Фосфор-32 | ||
| 3. Хром | ||
| 4. Иттрий-90 | ||
| Иммуномодуляторы | 1. Коринбактериум-парвум | 7 мг |
| 2. Интерлейкин+ЛАК-клетки | 500 тыс МЕ + 10 млн клеток | |
| Препараты неспецифического склерозирующего действия | 1. Тальк | 2–4 г |
| 2. Хинакрин | 100 мг | |
| 3. Тетрациклин | 1,2-1,6 г |
В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или она была неэффективной, необходимо внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Показанием для плевральных пункций и внутриплеврального введения лекарств является наличие выпота в плевральной полости выше уровня II–III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности, при ожидаемой продолжительности жизни более 2 нед. При наличии выпота без клинической симптоматики нет смысла производить плевральные пункции и вводить те или иные лекарственные препараты.
Таким образом, можно отметить следующие показания для плевродеза:
1. Наличие субъективных симптомов плеврита (выраженная одышка, боли, кашель).
2. Наличие выпота, рефрактерного к современной химио- и гормонотерапии.
3. Наличие бронхиальной обструкции.
В табл. 2 представлены препараты, используемые в настоящее время для плевродеза.
Методика введения цитостатиков, их разовые и суммарные дозы, а также режим лечения:
1. Эмбихин 10–30 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 40–120 мг.
2. Тиофосфамид 30–40 мг 1 раз в 7–14 дней, 3–4 введения, всего 120–160 мг.
3. Фторурацил 500–1000 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 2000–3000 мг.
4. Блеомицин 15–30 мг 1 раз в 7 дней, 4–5 введений, всего 60–150 мг.
5. Адриамицин 30–40 мг 1 раз в 7 дней, 3–4 введения, всего 90–120 мг.
6. Цисплатин 50–60 мг 1 раз в 7 дней, 2–3 введения, всего 100–180 мг.
7. Митоксантрон (новантрон) по 20–25 мг, 2–3 введения.
8. Вепезид 100–150 мг 2 раза в 7 дней, 3–4 введения, всего 600 мг.
9. Тиофосфамид 30 – 40 мг + фторурацил 500 мг 1 раз в 7 дней, 3 введения.
Эффективность внутриплеврального введения отдельных цитостатиков при раке легкого и молочной железы колеблется от 60 до 80%. В табл. 3 представлены данные РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН по эффективности химиотерапии опухолевых плевритов [5].
Особого внимания заслуживают методы неспецифической терапии с использованием различных склерозирующих средств для получения химического серозита, склеивания плевральных листков и таким образом ликвидации выпота в плевральной полости. К этим веществам относятся тальк, хинакрин (акрихин), делагил и тетрациклин. Эффективность введения талька, акрихина, делагила достигает 55–60%, а тетрациклина – 80–70% [6–10].
Методика введения тетрациклина. Тетрациклина гидрохлорид наиболее эффективен в больших дозах (20 мг/кг или 1200–1600 мг -12–16 ампул по 100 мг). У больного под местной анестезией производят пункцию плевральной полости с введением тонкой силиконовой трубки, по которой с помощью вакуум-отсоса эвакуируют жидкость. После этого трубку зажимают и под рентгеновским контролем убеждаются, что легкое расправилось. В случае, если легкое не расправилось или имеется смещение средостения в сторону плеврального выпота, не следует вводить тетрациклин из-за возможности образования Тпанцирного легкогоУ. Поскольку введение тетрациклина может сопровождаться болевыми ощущениями, то его предварительно разводят в 50 мл 0,5% раствора новокаина и затем вводят в дренажную трубку. Последнюю прижимают на 2 ч, а больного просят несколько раз менять положение тела. Через 2 ч зажим снимают, а дренажную трубку подключают к вакуум-отсосу с постоянным давлением (от 15 до 20 см вод. ст.). Аспирацию продолжают не менее 24 ч, пока объем выводимой жидкости не будет менее 150–200 мл в сутки. После этого дренажную трубку удаляют.
Таблица 3. Эффективность химиотерапии опухолевых плевритов (данные РОНЦ)
Локализация процесса | Число больных | Полные ремиссии, % | Частичные ремиссии, % | Без эффекта,% |
| Рак молочной железы | 62 | 39 | 39 | 22 |
| Рак легкого | 77 | 45 | 34 | 21 |
| Мезотелиома плевры | 79 | 33 | 33 | 33 |
| Другие опухоли | 12 | 50 | 33 | 17 |
| Всего | 16 | 40 | 35 | 25 |
Процедура считается успешной, если у больного в результате введения тетрациклина развился острый плеврит, а с помощью дренирования было обеспечено сближение висцеральной и париентальной плевры и этим достигнута облитерация плевральной полости. Неудачи данной методики связаны в основном с недостаточно полным дренированием плевральной полости. Данная методика дренирования плевральной полости может быть использована также для введения цитостатиков.
Метаанализ, проведенный С. Belani и соавт. [11] по эффективности отдельных препаратов в различных исследованиях, показал, что наиболее эффективными препаратами являются тетрациклин, тальк и блеомицин.
Заключение
Выпот в плевральной полости является довольно частым осложнением рака легкого, молочной железы и других злокачественных процессов, его проявление часто осложняет проблемы лечения онкологических больных.
Многие пациенты с наличием опухолевого плеврита живут, надеясь на излечение, месяцы и даже годы. Поэтому эффективная паллиативная терапия опухолевых плевритов является важным аспектом лечения больных с распространенным злокачественным процессом для улучшения качества их жизни. Для внутриплеврального введения могут быть использованы как отдельные цитостатики (блеомицин, цисплатин и др.), так и препараты неспецифического склерозирующего действия (тетрациклин, тальк и др.).
Литература:
1. Лайт Р.У. Болезни плевры. М., 1986.
2. Hausher FH, Yarbo JW. Diagnosis and treatment of malignant pleural effusion. Cancer Met Rev 1987;6(1):24–30.
3. Leff A, Hopewell PC, Costello J. Pleural effusion from malignancy. Ann Int Med 1978;88:532–7.
4. Sahn SA. Malignant pleural effusion. Clin Chest Med 1985;6:113–25.
5. Кашикова Х.Ш. Лекарственная терапия опухолевых плевритов. Дисс. канд. мед. наук. М., 1989.
6. Gravelyn TR et al. Tetracycline pleurodesis for malignant pleural effusion: a 10С year retrospective study. Cancer 1987;59(11):1973–7.
7. Kefford RF, Woods RL, Fox R, et al. Intracavitary adriamycin, nitrogen mustard and tetracycline in the control of malignant effusions. Med J Austral 1980;2:447–8.
8. Zoloznik AJ, Oswald SG, Langin M. Intrapleural tetracycline in malignant pleural effusion: Cancer 1983;51:752–5.
9. Bayly TC, Kisher DL, Sybert A, et al. Tetracycline and quinacrine in the control of malignant pleural effusions. Cancer 1978;41:1188–92.
10. Wallach HW. Intrapleural tetracycline for malignant pleural effusions. Chest 1975;68:510–2.
11. Belani CP, Einardson TR, Arikian SR et al. Cost effectiveness analysis of pleurodesis in the management of malignant pleural effusion. J Oncol Management 1995;1(2):24.
Источник