Как вылечить пограничное расстройство личности

Деструктивное поведение

Крайняя эмоциональная нестабильность способствует деструктивному поведению, например, суицидальным попыткам, самоповреждению, злоупотреблению алкоголем, перееданию, зависимостям от азартных игр. Нередко на фоне ПРЛ развивается нервная анорексия, булимия, шопоголизм, химические зависимости, бродяжничество.

Потребность в самоповреждении объясняется попыткой облегчения «эмоциональной боли»: как только это чувство становится непереносимым, то физическая боль (от порезов или ожогов) применяется как «отвлекающий фактор».

Самоповреждение и суицидальные мысли в ПРЛ, как правило, не свидетельствуют о суицидальных намерениях. Тем не менее они требуют пристального внимания[18], поскольку возможно нанесение огромного вреда жизни и здоровью людей.

До 75% людей с ПРЛ хотя бы один раз прибегали к нанесению себе порезов, ожогов, ударов, или другим способам самоповореждения.[19]

Попытки суицида

Главный риск для жизни и здоровья пациентов с ПРЛ связан в основном с попытками суицида.65-70% людей, страдающих ПРЛ, совершают как минимум одну суицидальную попытку. 10% людей с ПРЛ погибают от суицида, целенаправленного (на фоне депрессии) или по неосторожности при демонстративной попытке.[20][21]

Диагностика базируется на анализе поведения, мышления и самочувствия пациента специалистом — психиатром. Применяется структурированное или полуструктурированное интервью. При осмотре пациента иногда можно обнаружить косвенные признаки расстройства, например, наличие рубцов на коже от порезов или ожогов, признаки внутривенного употребления психоактивных веществ.

Базовый признак расстройства личности — нарушение индивидуальности на уровне понимания своих потребностей, чувств, ценностей, в том числе в общении с другими людьми.

Согласно данным Американской психиатрической ассоциации (APA, DSM-5)[22], для постановки клинического диагноза ПРЛ должны быть выявлены следующие критерии:

1. Существенные нарушения, которые выражаются в:

а) нарушениях личности (одно из следующих проявлений):

• самоидентичность: заметно оскудевший, плохо развитый или нестабильный образ себя, часто связанный с чрезвычайной самокритикой; хроническое чувство пустоты, крайняя отстранённость от своих чувств в момент стресса;
• саморегуляция поведения: нестабильность в целях, стремлениях, ценностях или карьерных планах (частая смена работы и жизненных приоритетов);

б) нарушениях межличностного функционирования (одно из следующих проявлений):

• эмпатия: аномальная способность распознавать чувства и потребности других, связанная с собственной гиперчувствительностью (т.е. склонность чувствовать себя обиженным или оскорблённым по малейшему поводу); восприятие других выборочно смещено на их негативные черты характера или слабости;[23]
• близость: интенсивные, нестабильные и конфликтные близкие отношения, отмеченные недоверием, чрезмерной потребностью в эмоциональной поддержке, тревожной озабоченностью реальной или воображаемой брошенностью; близкие отношения часто выглядят как крайности идеализации и обесценивания и чередуются между сверхвовлечённостью и полной отстранённостью (хронические внутрисемейные конфликты, частая смена половых партнёров, склонность к разводам).

2. Патологические личностные черты:

а) негативная эмоциональность, характеризующаяся:

• нестабильной эмоциональной сферой и частыми изменениями настроения в анамнезе: эмоции легко побуждаются, интенсивны и/или непропорциональны событиям и обстоятельствам;
• тревожностью: интенсивное чувство нервозности, напряжения или паники, часто проявляется при реакции на межличностный стресс; беспокойство за негативные последствия прошлого, негативный прогноз; чувство страха, беспокойства или угрозы в связи с неопределённостью; страх эмоционально “развалиться” или потерять контроль;
• небезопасностью сепарации (завершения близких отношений): страх отвержения и/или сепарации от значимых людей, связанный с опасениями о чрезмерной зависимости и полной потере способности к самостоятельной жизни;
• депрессивностью: частые ощущения “эмоционального обрушения”, несчастья и/или безнадежности; трудность восстановления после таких настроений; пессимизм в отношении будущего; повсеместный стыд; нижайшая самооценка; мысли о самоубийстве и самоубийственное поведение;

б) расторможённость, характеризующаяся:

• импульсивностью: действия под влиянием момента в ответ на непосредственные стимулы; действия на мгновенной основе без плана или размышлений над возможными результатами; трудности с разработкой плана или действием по плану; потребность в самоповреждающем поведении при эмоциональном стрессе;
• рискованностью: вовлеченность в опасные, рискованные и потенциально самоповреждающие виды деятельности без осмысления последствий; игнорирование ограничений и отрицание реальности опасности;

в) антагонизм, характеризующийся:

• враждебностью: постоянное или частое чувство раздражения, гнева или недовольства в ответ на незначительное пренебрежение или выпад.

3.Стабильность экспрессии личностных качеств и нарушений в функционировании личности во времени и в разных ситуациях.

4. Нарушения в функционировании личности явно не являются нормативными для конкретного возраста человека или его социально-культурного окружения.

5. Нарушения в функционировании личности и выражение личностных черт не обусловлено прямым физиологическим эффектом веществ (например, лекарственного средства, наркотиков) или общего состояние здоровья (тяжёлая травма головы и др.).

Психотерапия — главный способ лечения при данном расстройстве. Лечение должно быть основано на потребностях пациента в большей степени, чем на стандартах установленного диагноза. Лекарства целесообразны при терапии сопутствующей патологии, такой как тревожное расстройство или депрессия. Краткосрочная госпитализация не показала своей эффективности по сравнению с амбулаторной психотерапией и непосредственной помощью в социализации.

Долгосрочная психотерапия в настоящий момент — это средство выбора для лечения ПРЛ. Ниже представлены несколько методов, расположенных в порядке уменьшения степени изученности их влияния на течение расстройства.[24]

• Диалектическо-поведенческая терапия (Dialectical Behavioral Therapy, ДПТ)[25]

Период лечения — один год и более. ДПТ является адаптацией методов когнитивной и поведенческой психотерапии, направленных на редукцию (уменьшение) симптомов ПРЛ, включая суицидальное поведение и парасуициды. Главный терапевтический фактор при этом подходе — необходимость принимать пациентов такими, какие они есть, в то же время побуждая их к внутренним изменениям и обучая конкретному поведению.

Принятие в ДПТ основывается на признании врачом с дальнейшим разъяснением пациенту его текущих эмоций, суждений и поведения. Это называется валидацией.

В какой бы форме ни осуществлялась валидация, пациент всегда понимает её содержание одинаково: «ваши мысли и чувства приемлемы, вы имеете на них право». Пациентов активно обучают эмоциональной регуляции, социальной эффективности, навыкам борьбы со стрессом, целеполаганию и самоконтролю.

• SET-UP (Support, Empathy, Truth, Understanding, and Perseverance)[26]

Система SET-UP развивалась как структурированная основа для психотерапевтической работы с пограничными больными в период кризиса. В такие моменты общение с ними существенно затрудняется тремя основными эмоциональными состояниями: тоскливо-тревожное одиночество, ощущение разобщённости и непонимания окружающими, подавляющее представление о собственной несостоятельности.

Аббревиатура «SET» переводится как «поддержка, сочувствие, правда» и обозначает систему коммуникации, состоящую из этих трёх частей. А аббревиатура «UP» расшифровывается как «понимание и настойчивость» и указывает на цели, к достижению которых стремятся все участники коммуникации.

Утверждение, представляющее Правду или Реальность, подчёркивает то, что пограничная личность несёт ответственность за свою жизнь, и попытки других помочь не могут её заменить. Правда признаёт существующие проблемы и обращается к практической и объективной стороне: «Как её решить?», «Что ты будешь с этим делать?».

• Лечение с опорой на ментализацию (Mentalization-based treatment, МВТ)[27]

МВТ представляет собой структурированное лечение. В данном подходе чётко обозначена общая продолжительность лечения (12-18 месяцев) и время каждой сессии. MBT проводится в индивидуальном и групповом формате. Целью вмешательства является повышение уровня осмысленности собственных действий, эмоций, потребностей и жизненных целей. Преодолевается так называемое «когнитивное спутывание».

• Схематерапия

Эффективность данного метода подтверждена американским психологом Джеффри Янгом.[28]

Схематерапия основывается на нескольких направлениях психотерапии: когнитивно-поведенческая терапия, психоанализ, теория объектных отношений, теория привязанностей, гештальт-терапия. Ядро методологии схематерапии – работа с так называемыми ранними дезадаптивными схемами (РДС). РДС — это способ восприятия действительности, который сформировался в детском возрасте под влиянием травматических событий или плохого обращения и активируется в течение всей жизни, если возникает некоторая схожесть обстоятельств с событиями детства.

Схематерапия нацелена на то, чтобы помочь пациенту идентифицировать свои схемы, осознать источник эмоций, возникающих при активации схемы, пережить эти эмоции и найти способы иначе реагировать на события, активирующие схему.

• Психотерапия, сфокусированная на анализе переноса (Transference-Focused Psychotherapy (TFP))[29]

Метод основан на модели объектных отношений при пограничном расстройстве личности О. Кернберга. TFP — форма психодинамической психотерапии с пошаговой инструкцией, специально разработанной для лечения ПРЛ.

Интерпретация переноса — ключевой момент терапии и терапевтических изменений, но это один из многих элементов лечения данного подхода.

• Фармакотерапия

Систематический обзор 2010 года в «Кокрейн» («Cochrane» — международной организации, изучающей эффективность технологий здравоохранения) обнаружил, что не существует лекарств, эффективных для лечения базовых симптомов ПРЛ, таких как чувство хроническое эмоциональное опустошение, расстройство идентичности и заброшенность (одиночество).

Однако авторы вышеупомянутого обзора обнаружили, что некоторые лекарства могут изолированно влиять на симптомы, ассоциированные с ПРЛ. Было доказано, что Галоперидол снимает приступы агрессии, а Флупентиксол снижает вероятность суицидального поведения. Одно из исследований показало, что Арипипразол может уменьшать выраженность проблем в отношениях с другими людьми и импульсивность.

Соли Вальпроевой кислоты могут редуцировать (ослабить) симптоматику депрессии, межличностных проблем и гнева. Ламотриджин ослабляет импульсивность и гнев.

Из антидепрессантов свою эффективность доказал лишь Амитриптилин. Кроме того неожиданно выявлено, что Омега-3 жирные кислоты снижают депрессию и тенденцию к суицидам.[24]

Прогноз считается благоприятным. Если проводится рекомендованное лечение, то основная масса людей с ПРЛ получают постепенное облегчение симптомов и в итоге достигают стойкой ремиссии (излечения).

Лонгитюдное исследование показало, что 34,5% пациентов достигают ремиссии в течение двух лет с начала исследования. В течение четырёх лет 49,4% достигли ремиссии, а в течение 6 лет — 68,6%. К концу исследования 73,5% участников находились в стадии стойкой ремиссии. Более того, среди тех, кто достиг выздоровления от симптомов, только 5,9% испытали рецидив.[30]

Другое, более позднее исследование, проводимое в течение 10 лет, показало, что стабильной ремиссии достигают 86% пациентов.[31]

В настоящий момент профилактических мер не существует. К сожалению, это утверждение характерно для абсолютного большинства психических расстройств.

1. NICE Clinical Guidelines, No. 78. National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Leicester (UK): British Psychological Society; 2009. ISBN-13: 978-1-85433-477-0.
2. Всемирная организация здравоохранения. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств: Клиническое описание и указания по диагностике. Пер.на рус.яз. СПб.: АДИС. 1994.
3. The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders. Edited by John M. Oldham, M.D., M.S., Andrew E. Skodol, M.D., and Donna S. Bender, Ph.D., FIPA. 2014; 617 pages. Hardcover; eBook. ISBN 978-1-58562-456-0.
4. Leichsenring F., Leibing E., Kruse J., New A.S., Leweke F. Borderline personality disorder. Lancet. 2011;377(9759):74-84.
5. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 (5th ed.). Washington [etc.]: American Psychiatric Publishing. 2013. pp. 645, 663–6. ISBN 9780890425558.
6. Clinical Practice Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. Melbourne: National Health and Medical Research Council. 2013. pp. 40–41. ISBN 1864965649.
7. Grant BF, Chou SP, Goldstein RB, et al: Prevalence,correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: results from thewave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry, 2008; 69:533–545.
8. Лайнен Марша М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. / Марша М. Лайнен. — М.: «Вильямс», 2007. — 1040 с.
9. Torgersen S., Lygren S., Qien P.A., Skre I., Onstad S., Edvardsen J., Tambs K., Kringlen E. A twin study of personality disorders. J. Comprehensive Psychiatry. Volume 41, Issue 6, November 2000, Pages 416-425.
10. Goodman M., New A. and Siever L, Trauma, Genes, and the Neurobiology of Personality Disorders. Annals of the New York Academy of Sciences, 2004. 1032: 104-116.
11. O’Neill A., Frodl T. Brain Structure and Function, 2012. 217: 767.
12. Chapman, Alexander L.; Gratz, Kim L. The Borderline Personality Disorder Survival Guide: Everything You Need to Know About Living with BPD. Oakland, CA: New Harbinger Publications, 2007. ISBN 978-1-57224-507-5.
13. Szeszko PR, Robinson D, Alvir JM, Bilder RM, Lencz T, Ashtari M, Wu H, Bogerts B: Orbital frontal and amygdala volume reductions in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:913–919.
14. DeSoto MC, Geary DC, Hoard MK, Sheldon MS, Cooper L .Estrogen fluctuations, oral contraceptives and borderline personality. J. Psychoneuroendocrinology 28 (6), 2003, 751-766.
15. Ball JS, Links PS. Borderline personality disorder and childhood trauma: Evidence for a causal relationship.Current Psychiatry Reports 11:1, 2009, 63-68.
16. Millon, Theodore. Personality Disorders in Modern Life. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons. 2004, p. 4. ISBN 0-471-23734-5.
17. Tyrer P. et al.The rationale for the reclassification of personality disorder in the 11th revision of the international classification of diseases (ICD‐11) //Personality and Mental Health. – 2011. – Т. 5. – №. 4. – С. 246-259.
18. Мэри-Пол де Вальдивиа, Бесс МакКрейв, Линн Кори-Менью. Материалы семинара «Связь семей», Москва, 2017.
19. Gunderson JG, Links P. Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. 2nd ed. American Psychiatric Press, Inc; Washington, DC: 2008.
20. Black, DW., Blum, N., Pfohl, B., & Hale, N. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder: Prevalence, risk factors, prediction, and prevention. Journal of. Personality Disorders, 18, 226 -239.
21. Oldham, J.M. (2006). Borderline Personality Disorder and Suicidality. American Journal ofPsychiatry, 163, 1.
22. American Psychiatric Association. DSM-IV and DSM-5 Criteria for the Personality Disorders, 2012.
23. American Psychological Association. BPD tied to enhanced emotion recognition. December 2006, Vol 37, No. 11.
24. Borderline personality disorder: recognition and management. Clinical guideline [CG78] Published date: January 2009.
25. Линейн, Марша М. (20 октября 2014 года). Учебное пособие по навыкам DBT, 2-е изд., 2014.
26. Крейсман Джерольд, Страус Хэл «Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять» — СПб.: Питер, 2018. — 304 с.
27. Bateman, A.W., Fonagy, P. (2009). “Randomized Controlled Trial of Outpatient Mentalization-Based Treatment Versus Structured Clinical Management for Borderline Personality Disorder”. Am J Psychiatry. 166: 1355–1364.
28. Munsey, C. (2007). Schema-focused therapy appears effective for BPD treatment. Monitor on. Psychology, 38(3), 11.
29. Kernberg, O. F., Yeomans, F. E., Clarkin, J. F., & Levy, K. N. (2008). Transference focused psychotherapy: Overview and update. International Journal of Psychoanalysis 89, 601-620.
30. Zanarini, Mary C.; Frances R. Frankenburg; John Hennen; Kenneth R. Silk (February 2003). “The Longitudinal Course of Borderline Psychopathology: 6-Year Prospective Follow-Up of the Phenomenology of Borderline Personality Disorder”. The American Journal of Psychiatry 160: 274–283.
31. Lois W. Choi-Kain, Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, Garrett M. Fitzmaurice, and D. Bradford Reich (2010). A Longitudinal Study of the 10-Year Course of Interpersonal Features in Borderline Personality Disorder. Journal of Personality Disorders: Vol. 24, No. 3, pp. 365-376.