Как вылечить рубцовый стеноз

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Рубцовый стеноз гортани – одно из частых осложнений неспецифических и специфических инфекционных заболеваний ее (абсцессы, флегмоны, гуммы, туберкулоиды, волчанка и др.), а также ее травм (ранения, тупые травмы, ожоги), которые приводят к рубцовой обструкции гортани и развитию синдрома хронической недостаточности дыхательной функции гортани.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Что вызывает рубцовый стеноз гортани?

Причины возникновения рубцового стеноза гортани могут быть разделены на три категории:

1. посттравматические, возникшие в результате несчастного случая, и послеоперационные (ятрогенные);
2. хронические воспалительные язвенно-некротические процессы;
3. острые воспалительные процессы.

Рубцовый стеноз гортани может возникать вследствие ее травмы и ранения, особенно когда повреждаются и смещаются хрящи гортани и их фрагменты, образующие ее скелет. Вторичные перихондриты и хондриты, возникающие при открытых ранениях гортани, или поражение гортани едкими жидкостями нередко заканчиваются некрозом, проваливанием стенок гортани и ее рубцовым стенозом. Как показывает клиническая практика, даже своевременное применение комплексного лечения, включая самые современные антибиотики, не всегда удается предотвратить посттравматические осложнения, приводящие к рубцовым стенозам гортани.

Другой не менее частой причиной возникновения рубцового стеноза гортани являются хирургические вмешательства на ней. Так, тиреотомия (ларингофиссура), проводимая для хордэктомии при параличе возвратного нерва или рак in situ голосовой складки, или частичная ларингэктомия, могут завершаться Рубцовым стенозом гортани, особенно при предрасположенности пациента к образованию келоидных рубцов.

Хирургические вмешательства, осуществляемые в порядке оказания скорой помощи при асфиксии (трахеотомия, коникотомия и др.) могут приводить к выраженным стенозам гортани и трахеи, препятствующим деканюляции. По данным Ч.Джексона, 75% стенозов гортани и трахеи возникают именно так следствие ургентных хирургических вмешательств на гортани и трахее. Причиной рубцового стеноза гортани могут быть и повреждения, возникающие в момент интубации трахеи, если интубационная трубка находится в гортани и трахее дольше 24-48 ч. Способствуют таким стенозам острые инфекционные заболевания, проявляющиеся поражением гортани (дифтерия, корь, скарлатина, герпангина и др.), при которых особенно рано возникают глубокие пролежни в гортани с поражением надхрящницы. Эти осложнения особенно часто возникают у детей, гортань которых довольно узка для длительного нахождения в ней интубационной трубки.

Нередко трахеотомическая трубка, даже в том случае если трахеотомия была сделана lege artis, может вызвать образование пролежней, изъязвлений, грануляций, особенно так называемой надканюлярной шпоры, которая возникает в результате давления трубки на переднюю стенку трахеи, которая, приближаясь к задней стенке трахеи, вызывает сужение просвета последней.

В некоторых случаях в этой области образуются грануляции, которые полностью перекрывают просвет трахеи над трахеотомической трубкой. Возникновение этих грануляций нередко является причиной недостаточно полноценного ухода за трахеостомой и канюлей, которую своевременно не заменяют и систематически не очищают. Использование удлиненной канюли может спровоцировать анкилоз перстнечерпаловидных суставов, а у детей – запаздывание развития гортани.

Рубцовый стеноз гортани может возникать в результате плановых хирургических вмешательствах на гортани или применения химической или диатермической каутеризации ее. Этот стеноз особенно часто возникае после экстирпации папиллом гортани у маленьких детей. Замечено, что применение эндоларингеальной лазерной хирургии более благоприятно отражается на послеоперационном раневом процессе. Применение массивных доз облучения гортани при злокачественных опухолях, вызывая лучевой эпителиит, нередко осложняется образованием рубцовых стенозов гортани. Хронические язвенно-пролиферативные процессы в гортани в настоящее время возникают редко и не столь часто вызывают рубцовые стенозы гортани. Однако если эти I процессы возникают, то они после себя оставляют глубокие поражения с массивным рубцеванием гортани и возникновением обширных стенозов. Наиболее существенным фактором в возникновении рубцовых стенозов гортани является гуммозный процесс в третичном периоде сифилиса. Изъязвляющиеся гуммы после заживления оставляют после себя глубокие рубцы, образующиеся в преддверии гортани или в подскладочном пространстве. Анологичные изменения вызывают и продуктивные и язвенно-пролиферативные формы туберкулеза гортани. Однако волчанка гортани оставляет после себя рубцы в основном в области надгортанника, в то время как стенозы полости гортани при ней возникают очень редко. Причиной возникновения рубцового стеноза гортани является склерома.

Частой причиной возникновения рубцовых стенозов гортани являются банальные воспалительные процессы, сопровождающиеся поражением подслизистого слоя и надхрящницы.

В редких случаях рубцовые стенозы гортани возникают как осложнения гортанных проявлений некоторых инфекционных болезней (дифтерия, сыпной и брюшной тифы, грипп, скарлатина и др.), которые наблюдались значительно чаще в доантибиотиковый период.

Патологическая анатомия рубцового стеноза гортани

Обычно рубцовый стеноз гортани возникает в наиболее узких частях этого органа, особенно на уровне голосовых складок и в подскладочном пространстве и чаще всего у детей. Чаще всего рубцовый стеноз гортани возникает как следствие пролиферативных процессов, в результате которых происходит развитие соединительной ткани, преобразующейся в фиброзную ткань, обладающую склонностью в процессе своего развития к сокращению волокон и стягиванию окружающих анатомических образований. Если альтеративный процесс касается и хрящей гортани, то происходит их деформация и заваливание в просвет гортани с образованием особенно прочных и массивных рубцов. В более легких формах рубцовых стенозов гортани на уровне голосовых складок происходит их обездвиживание, а в случаях поражения суставов гортани возникает их анкилоз, при этом дыхательная функция может оставаться в удовлетворительном состоянии, но зато резко страдает голосообразование.

После стихания воспалительного процесса (изъязвления, грануляции, специфические гранулемы) на месте воспаления возникают репаративные процессы, обусловленные появлением фибробластов и образованием плотной рубцовой ткани. Выраженность рубцового процесса находится в прямой зависимости от глубины поражения гортани. Особенно выраженный рубцовый стеноз гортани возникает после перенесенного хондроперихондрита. В некоторых случаях хронические воспалительные процессы в гортани могут обусловливать развитие ее рубцовых стенозов без предшествующего изъязвления. Типичным примером этого является склерома гортани, инфильтраты которой локализуются в основном в подскладочном пространстве. В редких случаях может возникать тотальный стеноз гортани с образованием каллезной «пробки», полностью заполняющей просвет гортани и начальный отдел трахеи.

Симптомы рубцового стеноза гортани

Незначительные рубцовые образования в области надгортанника или преддверия гортани могут вызывать такие симптомы рубцового стеноза гортани, как периодическая осиплость голоса, поперхивания, иногда ощущения саднения и парестезии, обусловливающие возникновение приступообразного кашля. Если имеется ограничение подвижности голосовых складок при их некоторой аддукции, то недостаточность дыхательной функции гортани может проявляться при физических нагрузках (одышка). При значительных рубцовых стенозах гортани возникает состояние постоянной недостаточности дыхательной функции гортани, выраженность которой определяется степенью стеноза и скоростью его развития. Чем медленнее развивается стеноз гортани, тем лучше больной адаптируется к возникающей кислородной недостаточности, и наоборот. Если у трахеотомированного больного развиваются признаки недостаточности дыхания, то в подавляющем большинстве случаев это обусловлено сужением просвета вставочной трубки высыхающими выделениями. Следует иметь в виду, что при наличие компенсированных рубцовых стенозов гортани возникновение острого банального ларингита может привести к острому стенозу гортани с непредсказуемыми последствиями.

При эндоскопическом исследовании гортани обычно выявляются различные аспекты рубцовых стенозов гортани; нередко при зеркальной ларингоскопии не удается выявить просвет, через который осуществляется дыхание. Наряду с нарушением дыхательной функции гортани, часто наблюдается и нарушение фонаторной функции разной степени – от периодически возникающей осиплости голоса до полной невозможности произносить звук в какой-либо тональности. В этих случаях удается лишь шепотная речь.

Диагностика рубцового стеноза гортани

Диагностика рубцового стеноза гортани, как такового, не вызывает затруднений (анамнез, ларингоскопия – непрямая и прямая), трудности могут возникнуть лишь в установлении их причин при отсутствии четких анамнестических данных. Если обнаруживаются такие же, как и в гортани, изменения в носоглотке и глотке, то следует предположить, что выявленные рубцовые явления, обусловлены сифилитическим, волчаночным или склеромным процессом. В этом случае прибегают к серологическим методам диагностики и биопсии.

При наличии рубцового стеноза гортани любой этиологии во всех случаях проводят рентгенологическое исследование органов груди, рентгенографию гортани, прямую ларинго- и трахеоскопию. При определенных показаниях обследуют и пищевод для исключения его заболеваний, могущих оказывать неблагоприятное действие на гортань. Если больному уже сделана трахеотомия, то эндоскопическое исследование гортани не вызывает осложнений. Если же ларингоскопия производится на фоне недостаточности дыхания, то в этом же помещении должна быть обеспечена возможность проведения экстренной трахеотомии, поскольку при декомпенсироваиных стенозах гортани эндоскопические манипуляции могут вызвать молниеносно развивающуюся обструкцию гортани (спазм, отек, вклинение тубуса эндоскопа) и острую асфиксию. У трахеотомированных больных может быть произведена ретроградная ларингоскопия через трахеостому при помощи носоглоточного зеркала или фиброларингоскопа. Этим способом могут быть установлены характер стенозирующей ткани, ее протяженность, наличие флотирующей «шпоры» и др. Наиболее трудно визуализируются рубцовые стенозы подскладочного пространства. В этом случае прибегают к томографическому исследованию и КТ.

Дифференциальная диагностика рубцового стеноза гортани основывается на данных анамнеза, ларингоскопии, дополнительных методов исследования, в том числе и лабораторных при подозрении на наличие специфических заболеваний.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лечение рубцового стеноза гортани

Лечение рубцовых стенозов гортани – одна из самых трудных задач в оториноларингологии, что обусловлено высокой склонностью тканей гортани к образованию рубцовых стенозов даже при самых щадящих реконструктивных оперативных вмешательствах. В определенной степени образование рубцовых стенозов гортани может быть предотвращено или уменьшено при помощи кортикостероидов, своевременным купированием местных воспалительно-некротических процессов как вульгарной, так и специфической природы, эффективным лечением генерализованных инфекционных болезней, проявляющихся поражением гортани. Если в порядке оказания неотложной помощи больному была произведена коникотомия или верхняя трахеотомия, то в ближайшее время ему необходимо произвести нижнюю трахеотомию, обеспечив неосложненное заживление «интеркрикотиреоидной» раны (коникотомия) или верхней трахеостомы. Во всех случаях оказания лечебного пособия при рубцовом стенозе гортани следует добиваться как можно более раннего естественного дыхания, поскольку оно не только препятствует образованию рубцов, но и обеспечивает детям нормальное развитие гортани и речевой функции.

Допустимо профилактическое проведение трахеотомии у лиц с хроническим рубцовым стенозом гортани и неудовлетворительной дыхательной функцией ее, поскольку рано или поздно это оперативное вмешательства все равно не минует этого больного, но уже будет произведено в спешке по жизненным показаниям. С другой стороны, поскольку при таких стенозах нередко показано плановое хирургическое вмешательство по восстановлению просвета гортани, наличие трахеостомы является облигатным условием для проведения этого вмешательства.

Спайки или рубцовые мембраны, находящиеся между голосовыми складками, подвергают диатермокоагуляции или удалению при помощи хирургического лазера. В большинстве случаев после этой операции необходимо сразу же после операции разведение голосовых складок при помощи специального дилататора, например при помощи дилататора Ильяченко, состоящего из трахеотомической трубки и фиксированного к ней раздуваемого баллончика, вводимого в гортань между голосовыми складками на несколько дней.

Гортанные бужи бывают сплошными и полыми. Некоторые из них применяются в соединении с трахеотомическими трубками. Самым простым видом простого гортанного бужа, применяемого без трахеотомической канюли, является ватно-марлевый тампон в виде цилиндра соответствующих диаметра и длины, тампон вводят в суженную часть гортани над трахеостомой. Для расширения гортани без предварительной ларинго-фиссуры или трахеотомии используют полые каучуковые бужи Шреттера или металлические бужи разных диаметров. Благодаря длине и форме эти бужи легко вводятся и могут оставаться в просвете гортани от 2 до 60 мии, причем сами больные придерживают их у входа в рот пальцами. При ларингостомии для расширения или формирования просвета гортани рекомендуют применять резиновые тройники А.Ф.Иванова, которые обеспечивают дыхание как через нос и рот, так и через трубку.

Сплошные бужи, соединенные с трахеотомической трубкой (бужи Тоста, Брюггемана и др.), выполняют роль только расширителя, а полые («дымовые трубки» Н.А.Паутова), аналог печного дымохода, или составные каучуковые канюли И.Ю.Ласкова и др. дополнительно обеспечивают и дыхание через полость рта и нос. При рубцовых стенозах, распространяющихся на верхние отделы трахеи, применяют удлиненные трахеотомические трубки. При блокировании гортани ее анестезия является обязательной только при первых сеансах этой процедуры; в дальнейшем по мере привыкания больного к блокированию анестезию можно не применять.

При протяженных рубцовых стенозах гортани производят ларинготомию с последующим удалением рубцовой ткани, а кровоточащие поверхности покрывают свободными эпидермальными лоскутами, фиксируемыми в гортани соответствующими каучуковыми фиксаторами (муляжами). Б.С.Крылов (1965) предложил пластику гортани проводить несвободным лоскутом слизистой оболочки, мобилизованным из области гортаноглотки, который фиксируют при помощи раздуваемого резинового баллончика, давление в котором регулируется при помощи манометра (профилактика омертвения лоскута от избыточного давления).

Лечение рубцового стеноза гортани чрезвычайно трудное, неблагодарное и длительное, требующее большого терпения как врача, так и больного. Нередко для достижения хотя бы удовлетворительного результата требуются многие месяцы, а нередко и годы. А результат, к которому следует стремиться, – это обеспечение больному гортанного дыхания и закрытие трахеостомы. Для этого необходимо обладать не только филигранной эндоларингеальной микрохирургической оперативной техникой, но и современными эндоскопическими средствами и эндоскопическим хирургическим инструментарием. Хирургическое лечение следует дополнять тщательным послеоперационным уходом, средствами профилактики гнойных осложнений, а после заживления раневых поверхностей и эпителизации внутренних поверхностей гортани – и соответствующими фониатрическими реабилитационными мероприятиями.

Какой прогноз имеет рубцовый стеноз гортани?

Рубцовый стеноз гортани имеет разный прогноз. Он зависит от степени стеноза, скорости его развития, возраста больного и, безусловно, от причины его возникновения. Если рубцовый стеноз гортани вызван специфическим инфекционным процессом или массивной травмой гортани, то прогноз при восстановлении дыхательной функции гортани определяется основным заболеванием и эффективностью его лечения. В отношении восстановления дыхательной функции гортани наиболее серьезным является прогноз при тотальных, тубулярных стенозах и рубцовых стенозах гортани, обусловленных обширными хондроперихондиритом гортани. Нередко при таких стенозах больные обречены на пожизненное ношение трахеостомы. Прогноз у детей осложняется трудностями лечения, а при достаточной длительности последненего – отставанием в развитии гортани и речевой функции.