Как вылечить внутреннее кровотечение
Актуальность проблемы
Остро возникающие массивные кровотечения, чаще всего, из-за травм, являются одной из самых распространённых причин смерти взрослого и детского населения. Современные научно-медицинские разработки направлены на доступные (в материальном и практическом плане) методы гемостаза в кратчайшие сроки для профилактики ранних и поздних осложнений кровопотери.
Общие сведения о заболевании
Внутреннее кровотечение — патологическое состояние, при котором кровь из кровеносных сосудов изливается в естественные полости (брюшная, полость грудной клетки), патологические полости (гематомы), под кожу, межмышечные пространства и т.д.
Этиология
Причинные факторы возникновения внутренних кровотечений подразделяются на 3 большие группы:
1. Механические повреждения:
- резаные, колотые, рубленные раны;
- ампутационные травмы (отрыв пальца, конечности);
- падения с высоты (разрыв селезёнки, печени);
- укусы животных и т.д.
2. Аррозивные кровотечения — возникают вследствие некроза сосудистой стенки (например, при распаде злокачественной опухоли, гангрене конечности, ожогах, отравлении кислотами или щелочами).
3. Диапедезные кровотечения (кровоизлияния) — пропитывание тканей кровью без повреждения стенки сосуда. Чаще всего наблюдается в микроциркуляторном русле при генетических заболеваниях с нарушением свёртываемости (гемофилия, тромбоцитопения), острых состояниях (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, сепсис).
Классификация
1. По виду повреждённого сосуда:
- артериальное;
- венозное;
- капиллярное;
- паренхиматозное (из печени, лёгких, селезёнки, поджелудочной железы);
- смешанное.
2. Анатомо-гистологическая классификация:
- кровоизлияние в ткани: подкожное, подслизистое, субсерозное, субарахноидальное, недифференцированное и т.д.;
- гематомы — скопления крови в ограниченной полости. Гематомы могут быть пульсирующими (в случае сообщения полости с повреждённым сосудом) и непульсирующие.
3. По клинической картине:
- гемоперитонеум — скопление крови в брюшной полости;
- гемоторакс — кровоизлияние в плевральную полость;
- гемоперикард — кровотечение в полость сердечной сумки;
- гемартроз — излияние крови в суставную сумку и т.д.
Отдельно выделяют желудочно-кишечные кровотечения — излияние крови в просвет пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки.
4. По скорости кровопотери:
- острейшее — за несколько минут происходит потеря значительного объёма крови;
- острое — за 1 – 2 часа потеря крови становится критической;
- подострое — скорость потери крови умеренная (до 24 часов);
- хроническое — незначительные кровотечения с периодами остановки и возобновления (при патологиях менструального цикла, геморрое, опухолях кишечника).
5. По временному промежутку:
- первичное — возникает непосредственно при повреждениях сосудов (травмы);
- вторичное раннее — возобновление кровотечения после окончательной остановки (в течение 5 — 6 суток, чаще всего, в результате ошибок в гемостатических манипуляциях);
- вторичное позднее — кровотечение из аррозированных или деструктивных сосудов (при морфологических изменениях сосудистой стенки. Наблюдается при гангренах, пролежнях, злокачественных опухолях).
6. По объёму кровопотери. Объём циркулирующей крови (ОЦК) — суммарный объём крови в сосудистом русле. ОЦК = 70/80 мл/кг массы тела.
Гематокрит (Ht) — количественное соотношение форменных элементов в крови к общему объёму крови. Норма Ht у мужчин – 41 — 53%, у женщин 36 — 46%, у новорождённых детей Ht может физиологически изменяться ± 20%.
Может быть:
- лёгкое — до 15% потери ОЦК, гематокрит >30%;
- среднее — 15 — 20% потери ОЦК, гематокрит 30 — 25%;
- тяжёлое — 20 – 30 % потери ОЦК, гематокрит <25%;
- массивное — 30 – 40% потери ОЦК;
- крайне тяжёлое (условно смертельное) — более 40 — 50% потери ОЦК.
Клиническая картина. Признаки внутреннего кровотечения
Симптоматика внутреннего кровотечения подразделяется на прямые (специфические) и косвенные симптомы.
Прямые симптомы
- Наличие видимой подкожной гематомы.
- Пульсация передней брюшной стенки (например, при разрыве аорты).
- Рвота или стул с кровью.
Косвенные симптомы
- Бледность кожи и видимых слизистых оболочек.
- Слабость.
- Головокружение.
- Сухость во рту.
- Шум в ушах.
- Повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС > 90 уд./мин.).
- Снижение диуреза (объёма выделяемой мочи).
- Снижение уровня артериального давления.
- Болевой синдром (боль в животе, конечностях, за грудиной, головная боль).
- Нарушение сознания (вплоть до обморока).
Клиническая картина внутреннего кровотечения может быть весьма разнообразна. Скорость развития симптомов и ухудшения состояния пациента зависит от объёма кровопотери, темпа кровотечения, зоны наибольшей ишемии, наличия скопления жидкости в плевральной полости или перикарде, возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и т.д.
Например, при быстром излиянии крови из мозговых артерий будут проявляться общие и очаговые неврологические симптомы (нарушение сознания, речи, ходьбы, судороги и т.д.).
При массивном кровоизлиянии в перикард летальный исход может наступить не из-за дефицита ОЦК, а из-за сдавления кровью сердца, которое в свою очередь перестанет выполнять свою функцию.
Кровотечения в брюшную полость могут длительно протекать субклинически, когда единственным симптомом будет увеличение живота в объёме.
Паренхиматозные кровотечения (при травмах, циррозе или раке печени, панкреонекрозе) всегда имеют неблагоприятный прогноз, т.к. паренхиматозные органы трудно поддаются ушиванию (особенно патологически изменённые).
Осложнения
Геморрагический шок — острое состояние, характеризующееся остановкой гемоперфузии (притока артериальной крови) жизненно важных органов, падением артериального давления вплоть до отсутствия диастолического, развитием полиорганной недостаточности и быстрым наступлением клинической смерти.
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) — крайне опасное осложнение, характеризующееся образованием множественных тромбов в микроциркуляторном русле, что в результате приводит к истощению факторов свертывания и активности тромбоцитов (коагулопатия потребления), образуются дополнительные источники кровотечения. Прогноз неблагоприятный.
Повторные кровотечения — развиваются в результате неэффективного хирургического лечения, наличия некоррегируемых патологий свёртывающей системы крови, запущенных онкологических заболеваниях, циррозе печени и т.д.
Диагностика
Лабораторная диагностика
1. Общий анализ крови — в зависимости от длительности протекающего кровотечения картина крови может разниться. В острую фазу наблюдается снижение уровня эритроцитов, гемоглобина и жидкой части крови (плазмы), гематокрит «Ht» при остром кровотечении остаётся неизменным, так как плазма и форменные элементы теряются в равной степени. При хронических мелких кровотечениях также обнаруживаются снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, «Ht» в данном случае снижен, присутствует повышение уровня ретикулоцитов (незрелых эритроцитов) — это реакция компенсации, восполнение количества красных кровяных телец. Расширенный анализ с определением уровня тромбоцитов — необходим для диагностики тромбоцитопении (возможна при различных заболеваниях внутренних органов, плохом питании, генетических патологиях).
2. Общий анализ мочи — необходим для оценки функциональной способности почек секретировать мочу. При значительной кровопотере диурез может быть снижен и даже отсутствовать совсем (анурия при геморрагическом шоке).
3. Биохимический анализ крови — определение концентрации билирубина, мочевины, креатинина, общего белка, ЛДГ (лактатдегидрогеназа), холестерина, глюкозы крови и т.д. Все эти исследования необходимы для проведения тщательной дифференциальной диагностики.
4. Определение группы и резус-фактора крови — необходим для возможного переливания крови.
5. Коагулограмма — анализ функции каскадной белковой свёртывающей системы крови (протромбиновый индекс, протромбиновое время, уровень фибриногена, антитромбина III, D-димера и т.д.).
Инструментальная диагностика
1. Рентгенография органов брюшной полости и полости грудной клетки — позволяет определить наличие скопления жидкости в полостях, смещение органов, дефекты крупных сосудов. Дополнительно могут быть использованы специальные контрастные вещества (например, сульфат бария).
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется для первичной и дифференциальной диагностики кровотечений с другими патологиями (кисты, опухоли).
3. Компьютерная томография (КТ) — используется при сомнительном первичном диагнозе. Суть метода заключается в получении послойного изображения тканей и органов при помощи рентгеновского излечения.
4. Магнитно-резонансная томография — безопасный и информативный метод диагностики. Используется при неэффективности других методов графического исследования. Позволяет выявить наиболее мелкие и «скрытые» гематомы.
5. Диагностическая лапараскопия — метод визуализации содержимого брюшной полости при помощи прокола брюшной стенки с введением трубки с видеокамерой.
6. Диагностическая лапаратомия — производится разрез передней брюшной стенки от мечевидного отростка до лонного сочленения (в объёме, необходимом для диагностики). Врач проводит ревизию органов и выставляет окончательный диагноз.
Лечение
1. Первый этап — пациентам выполняется постановка венозного доступа для дальнейшей инфузии различных растворов (в случае массивной кровопотери устанавливается центральный венозный катетер в подключичную вену).
2. Инфузионная терапия:
- кристаллоидные и коллоидные растворы в объёме, необходимом для поддержания ОЦК (объёма циркулирующей крови). ОЦК должен быть восстановлен в первые 24 часа после поступления;
- при неэффективности применяют стероидные гормоны (преднизолон, дексаметазон);
- антигипоксанты — мафусол, реамберин.
Критерии эффективности инфузионной терапии:
- системное артериальное давление (САД) выше 80 мм.рт.ст.;
- центральное венозное давление (ЦВД) — менее 120 мм.рт.ст.;
- диурез (мочеиспускание) — более 40 – 50 мл/час;
- парциальное давление кислорода (pO2) — не ниже 95%.
3. Гемостатическая терапия. Применяются растворы для повышения свёртываемости крови:
- этамзилат;
- викасол;
- хлорид кальция.
4. Трансфузия крови.
Проводится только после стабилизации общего состояния и физикальных данных (нормализация артериального давления, частоты сердечных сокращений, диуреза).
Согласно результатам анализа на группу и резус-фактор проводится трансфузия донорской крови под постоянным контролем жизненных функций, наличия или отсутствия отрицательных (аллергических) реакций на чужеродную кровь.
5. Оперативное лечение. Проводится в случае неэффективности консервативного ведения больного. Ушивание повреждённых сосудов конец в конец, лигирование (перевязка).
Заключение
Внутренние кровотечения — крайне опасны, так как они способны приводить к летальному исходу в короткие сроки. Данная проблема оченьактуальна даже при современных достижениях медицины. Этиологические факторы развития кровотечений многообразны. Это травмы и отравления, острые и хронические заболевания внутренних органов, генетические патологии.
Клиническая картина всегда зависит от скорости и объёма кровопотери, локализации повреждённого сосуда. В диагностике внутренних кровотечений важно знать как внешние проявления (бледность кожи, головокружение, слабость, сухость во рту), так и своевременно применять дополнительные методы диагностики (КТ, МРТ, УЗИ и т.д.). Помощь при внутренних кровотечениях должна быть незамедлительной и специализированной. Опытный хирург за короткий срок обязан поставить окончательный клинический диагноз и выбрать тактику ведения пациента.
Наиболее важным аспектом лечения больных является профилактика геморрагического шока!
Выпускник лечебного факультета ЗГМУ (Украина). Специальность по диплому – лечебное дело. Стаж работы более 2 лет на должности среднего медицинского персонала. Сфера профессиональных интересов – хирургия.
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
Загрузка…
Источник
Внутреннее кровотечение – это состояние, когда излитие крови происходит в полость, образованную излившейся кровью, или естественную полость организма.
Симптомы внутреннего кровотечения варьируются от места и степени сложности, наиболее вероятными признаками являются слабость и потеря сознания, сонливость. Диагностика складывается из осмотра, рентгена, КТ и МРТ, УЗИ и эндоскопии. Успешность лечения зависит от удаления источника кровотечения. В общем смысле внутреннее кровотечение – это потеря крови в условиях ее истечения во внутренние полости тела человека в результате обострения хронических заболеваний или травмирования.
Опасность кроется в массовом характере кровопотерь, сложностях диагностики и запущенности патологии. В данных условиях промедление в обращении за помощью грозит жизни пациента.
Лечением патологии занимается широкий круг медицинских направлений – клиническая травматология, абдоминальная или торакальная хирургия, сосудистая и нейрохирургия.
Признаки
Первичными признаками внутреннего кровотечения являются:
- слабость;
- сонливость;
- побледнение слизистых и кожных покровов;
- головокружения;
- холодный пот;
- жажда;
- потемнения в глазах;
- изменения пульса и давления – кровопотеря малой интенсивности характеризуется небольшим повышением сердцебиения и маленьким снижением давления.
Иногда клинические симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют.
Средняя тяжесть кровопотери отражается тахикардией и падением давления, при этом пациент ощущает сухость во рту, тошноту и головокружение, адинамию и сильную слабость. Больной может упасть в обморок.
Признаки кровотечения тяжелой степени:
- падение давления до 80 мм рт.ст. и усиление пульсации до 110 и более ударов в минуту;
- неровное дыхание и холодный пот;
- тремор в руках и темные круги перед глазами;
- минимальное количество выделяемой мочи;
- бледность и посинение кожи, губ.
Кровотечение массивного характера и его признаки:
- падение давления до 60 мм рт.ст. и усиление пульса до 140-160 ударов в минуту;
- периодичность дыхания;
- спутанное сознание и бред;
- резко бледные синевато-серые оттенки кожи;
- отсутствующий взгляд, запавшие глаза.
Как определить внутреннее кровотечение смертельной формы? По следующим признакам: кома, отсутствие давления, пульс 10 уд. в мин., начинаются судороги и непроизвольные выделения мочи и кала, зрачки расширяются, кожа становится сухой и холодной. Данное состояние переходит в агонию и приводит к смерти.
Внутреннее кровотечение желудка и в область пищевода сопровождается рвотой темной кровью оттенка кофейной гущи. Стул дегтеобразной формы свидетельствует об истечении крови в верхние отделы системы пищеварения и тонкий кишечник. Внутреннее брюшное кровотечение сопровождается раздражением брюшины и притупленными звуками в пологом месте во время пальпации.
Истечение крови в легкие сопровождается кашлем с выделением пенистой крови и ее скоплением в плевральной полости. Поэтому наблюдается трудное дыхание и одышка, а также нехватка воздуха. Внутреннее кровотечение у женщин – это истечение крови в полость матки или влагалища.
Индивидуальные особенности каждого организма оказывают влияние на степень выраженности тех или иных симптомов. Плохо выраженная симптоматика усложняет процесс диагностирования и ухудшает прогнозы лечения.
Причины
Причинами внутреннего кровотечения могут являться травмы и хронические заболевания в стадии обострения или запущенном виде. Посттравматическое внутреннее кровотечение в брюшную полость развивается от ударов или падений с высоты, автомобильных аварий или тупых травм.
Легочные кровотечения появляются от переломов ребер и повреждения сосудов между ними, а также плевры. Кровотечение в черепную область происходит после черепно-мозговых травм. В данном случае даже самое маленькое количество крови способно привести к летальному исходу. В полость сустава кровь истекает при переломах и ушибах суставов. Опасно оно более всего своими последствиями в случае отсутствия лечения.
Иногда оно возникает по причине трещин стенок пищевода из-за спиртных напитков или частого переедания. Большинство кровотечений внутренних органов развивается на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта:
- опухоли злокачественного характера;
- язвы желудка и кишечника;
- гастрита;
- варикоза вен пищевода;
- цирроза печени и других.
Женские кровотечения происходят на фоне гинекологических заболеваний – внематочных беременностей и разрывов яичников, после проведенных абортов, в случае отслойки плаценты, разрыве матки и родовых путей.
Виды и классификация
Выделяют виды патологии по следующим критериям:
- причины развития – механическое при травмах, аррозивное при опухолях и диапедезное при хронических болезнях;
- объемы кровопотерь – легкое, среднее, тяжелое, массивное, смертельное;
- характер поврежденных сосудов – артериальное, капиллярное, венозное и смешанное;
- локализация – желудочно-кишечное, плевральное, околосердечное, суставное и другие;
- признаки кровотечения – явное и скрытое;
- скопления крови – полостное и внутритканевое;
- время появления – первичное, раннее и позднее вторичное.
Осложнения
Большинство случаев патологии требует неотложного хирургического вмешательства, которое устраняет причину развития кровотечения и предупреждает развитие серьезных последствий.
Летальный исход – наиболее опасное осложнение кровотечения, оно происходит ввиду развития геморрагического шока на фоне нарушения кровообращения и острой формы сосудистой недостаточности. Это означает, что кровь перестает осуществлять перенос кислорода, питательных веществ и продуктов обмена.
Когда нужна врачебная помощь
Не все случаи развития патологии способны привести к смертельной опасности. Однако своевременное обращение к врачу облегчит симптомы болезни и приведет к нормальной жизни пациента. Кроме того, самостоятельно вылечить патологию не представляется возможным ввиду сложности определения истинных причин.
Неотложная помощь требуется в следующих случаях:
- кровотечение не остановилось через 10 минут после наложения жгута или давящей повязки;
- истечение крови происходит ручьем;
- наличие глубокой раны в брюшной полости и грудной клетке;
- наличие таких симптомов как сильная слабость, бледность кожи, посинении конечностей, шума в ушах и холодного пота.
Вызвать бригаду скорой помощи АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) можно по телефону +7(495)229-00-03. Клиника находится по адресу: Москва 2-й Тверской-Ямской переулок д.10, рядом расположены станции метро Новослободская, Чеховская, Белорусская, Тверская.
Диагностика
Наличие подозрений на кровотечение во внутренние полости организма требует проведения комплексного диагностического обследования:
- детальный внешний осмотр – замер давления и пульса, аускультация грудной клетки, перкуссия и пальпация брюшной полости;
- анализ крови;
- рентгенография;
- УЗИ;
- радиологические методы.
Дополнительное обследование обусловлено конкретными причинами развития патологии:
- желудочно-кишечный тракт – пальцевое обследование прямой кишки, колоноскопия и другие;
- легкие – бронхоскопия;
- мочевой пузырь – цистоскопия;
- скрытые замкнутые полости – рентгенограмма с контрастированием, рентгеноскопия, лапароскопия, эхоэнцефалография, МРТ и КТ.
Лечение
Оказание помощи при внутреннем кровотечении заключается в своевременной доставке пациента в специализированный стационар. При подозрениях на легочные формы кровотечения больной должен полусидеть, а в остальных случаях – лежать. Предполагаемый источник истечения крови снабжается льдом. Нельзя в рамках прикладывать тепло или давать слабительные препараты и средства, а также прибегать к стимуляции сердечной деятельности.
Лечение патологии осуществляется исключительно в рамках стационара. Отделение больничного учреждения выбирается в соответствии с источником кровотечения.
Первостепенной задачей является остановка кровотечения во внутренние полости, возмещение кровопотери и усиление микроциркуляции крови. С данной целью справляется струйное переливание раствора глюкозы, физраствора, собственно крови или плазмы, а также крово- и плазмозаменителей. В редких случаях кровотечение удается остановить путем прижигания участка истечения крови. В основном происходит срочная хирургическая операция под наркозом. Инфузионная терапия направлена на стабилизацию пульса и давления.
Профилактические мероприятия
Профилактика кровотечения во внутренние полости организма сводится к следующим советам:
- своевременность лечения хронических заболеваний;
- умеренные физические нагрузки;
- правильное питание;
- профилактические осмотры в случае генетической предрасположенности;
- избегание травм живота и грудной клетки;
- своевременность лечения патологий, приводящих к нарушению кровообращения и повреждению сосудов.
Источник