Микрометастазы и как их вылечить

Если у вас была биопсия сторжевого узла, ваш  онколог, возможно, упомянул о микрометастазах. На самом деле, они чрезвычайно важны при почти любом типе рака и являются причиной того, что называется «адъювантной терапией».

Что такое микрометастазы и что значит, если у вас они в лимфатических узлах?

Определение: Микрометастазы

Микрометастазы представляют собой небольшую коллекцию раковых клеток, которые были сброшены из исходной опухоли и распространились на другую часть тела.

Они не могут быть замечены с помощью любых тестов визуализации, таких как маммограмма, МРТ, ультразвук, ПЭТ или компьютерная томография. Эти раковые клетки-мигранты могут группироваться вместе и образовывать вторую опухоль, которая настолько мала, что ее можно увидеть только под микроскопом.

Значение микрометастаз

Наличие микрометастаз чрезвычайно важно. Обычно это не первичный рак (будь то в груди, легких или других областях тела). Фактически, это когда рак распространяется (метастазирует) в другие области тела. Примерно 90 процентов людей, которые умирают от рака, умирают от метастатического заболевания.

Когда рак сначала распространяется, он представляет небольшой кластер раковых клеток. Он известен как микрометастаз (микроскопический метастаз). Этот кластер раковых клеток слишком мал, чтобы ощущаться.

Эти кластеры не отображаются на каких-либо тестах визуализации. Другими словами, единственный способ узнать, присутствуют ли микрометастазы, — удалить ткань, в которой они расположены, и посмотреть на кусочки ткани под микроскопом.

При биопсии лимфатических узлов это можно сделать, но удалить каждый лимфатический узел невозможно.

Также невозможно удалить другие органы тела, чтобы искать распространение. Мы не можем вытащить легкое, печень и кости человека, чтобы искать какие-либо доказательства опухоли. Это мысль, связанная с адъювантной химиотерапией или адъювантной лучевой терапией. Когда опухоль имеет определенный размер или распространяется на лимфатические узлы, предполагается, что могут быть крошечные метастазы в другом месте тела, которые еще не могут быть обнаружены. Считается, что опухоли, которые метастазируют и разрастаются отдельно от исходной опухоли, начинаются как эти небольшие кластеры раковых клеток.

Микрометастазы являются причиной таких процедур, как адъювантная химиотерапия или адъювантная лучевая терапия. Эти методы лечения используются после удаления первичной опухоли для «очистки» любых микрометастаз вблизи начала опухоли (через излучение) или в любом месте тела, где они могли пройти (через излучение).

Микрометастазы против изолированных опухолевых клеток

Микрометастазы относятся к этим клеткам, которые, как предполагается, путешествовали (метастазировали) из опухоли, но не обнаруживаются с помощью исследований изображений, которые мы в настоящее время имеем.

Дальнейшая классификация этих небольших областей распространения используется при биопсии сторожевого узла с раком молочной железы.

В этой установке микрометастазы определяются как кластеры раковых клеток диаметром от 0,2 мм до 2,0 мм. Напротив, «изолированные опухолевые клетки» представляют собой кластеры раковых клеток, которые еще меньше; диаметром менее 0,2 мм.

Микрометастазы в биопсии сторожевого лимфоузла

Для женщин с раком молочной железы, у которых нет доказательств участия лимфатических узлов на обследовании или ультразвуке, биопсия сторожевого лимфатического узла стала стандартом. В этой процедуре синий краситель (который также помечен так, чтобы его можно было выявить рентгенографически) вводться в опухоль.

Когда рак распространяется от опухолей, он часто распространяется на лимфатические узлы в предсказуемой структуре.

При выполнении биопсии сторожевого узла или узлов — первые несколько узлов, через которые рак будет путешествовать, — многие женщины избавлены от вскрытия подмышечного лимфатического узла (удаление всех или многих лимфатических узлов в подмышке). Так как полное подмышечное удаление может привести к осложнениям, таким как лимфедема, эта процедура может избавить некоторых женщин от этого осложнения.

Продолжаются исследования для определения значимости микрометастаз в сторожевом узле. До сих пор известно, что макрометастазы (метастазы более 2,0 мм) ухудшают прогноз заболевания. Также было обнаружено, что прогноз у женщин, у которых есть микрометастазы к сторожевому узлу, имеет более низкий прогноз, чем у женщин, у которых нет данных об опухоли в этих лимфатических узлах. Напротив, женщины, у которых изолированы опухолевые клетки в сторожевом узле (по определению площадь опухолевых клеток диаметром менее 0,2 мм), не имеют прогноза, который хуже, чем отсутствие признаков метастазов в сторожевой узел.

Имея эту информацию, вы можете помочь исследователям узнать, какие женщины нуждаются в полном удалении подмышечных лимфатических узлов, и какие женщины должны рассмотреть адъювантное лечение рака молочной железы.

Резюме

В условиях рака молочной железы обнаружение микрометастаз важно при выборе правильного лечения. Раковые опухоли молочной железы, которые начали путешествовать, когда кластеры раковых клеток были обнаружены в лимфатических узлах, чаще распространяются на другие области тела. Поэтому, как правило, важно использовать адъювантную химиотерапию и / или лучевую терапию (для устранения потенциальных кластеров раковых клеток не только в соседних лимфатических узлах, но и тех, которые, возможно, путешествовали по костям, печени или другим регионам).

Тем не менее, микрометастазы критически важны при почти любом раке. Именно эти начальные кластеры раковых клеток перемещаются из исходной опухоли, часто в лимфатические узлы, а затем в другие части тела, такие как легкие, кости, печень, мозг или другие области. Если бы мы могли найти, а затем устранить микрометастазы, мы могли бы теоретически устранить причину 90% смертей от рака.

Примеры: во время биопсии дозорного лимфатического узла удаляемые лимфатические узлы будут тестироваться на микрометастаз. Если обнаружено, что лимфатический узел содержит микрометастаз, он считается положительным, и эта информация влияет на ваш диагноз, стадию и план лечения.

Одной из насущных проблем современной онкологии является профилактика рецидивов. Врачи и некоторые пациенты не понаслышке знакомы с ситуацией, когда опухоль, полностью исчезнувшая после лечения, через несколько лет развивается вновь. Достаточно часто причиной рецидива онкологического заболевания становятся микрометастазы – мельчайшие вторичные очаги опухолевого роста, которые, как правило, абсолютно бессимптомны. Из-за малого размера микрометастазы не удается обнаружить в процессе диагностики, но постепенно увеличиваясь, они дают начало новой опухоли.

Для профилактики рецидива онкологические пациенты в ряде случаев получают адъювантную терапию – дополнительное лечение, курс которого начинается после хирургического удаления первичной опухоли. В особенности такое лечение рекомендуется больным, у которых рак был диагностирован на достаточно поздней стадии. Также адъювантную терапию – цитостатическую, биологическую терапию или их комбинацию – практически всегда назначают женщинам с раком молочной железы, если по результатам анализов они относятся к группе высокого риска.

Не так давно FDA выпустила рекомендации по адъювантной терапии препаратом Опдиво у пациентов с меланомой, метастазирующей в лимфатические узлы или другие внутренние органы. Доказано, что у многих больных после радикального удаления кожного новообразования и его вторичных очагов, а также несмотря на полное отсутствие симптомов, невозможно достоверно исключить наличие микрометастазов. Соответственно, вероятность развития рецидива в таких случаях крайне высока.

Опдиво (Opdivo) – препарат для иммунотерапии, который широко применяется для лечения злокачественных опухолей, формирующих метастазы. Известно, что раковая опухоль подавляет иммунные реакции организма, посылая сигнал рецепторам PD-1, расположенным на клеточной мембране. В свою очередь, Опдиво блокирует рецепторы PD-1 и нарушает это взаимодействие. В результате иммунная система активизируется, начинает распознавать и уничтожать раковые клетки. Опдиво хорошо зарекомендовал себя при лечении рака легкого, желудка, толстого кишечника. Однако в прошлом он не назначался в качестве адъювантой терапии при метастатической меланоме. Для этой цели использовались другие лекарства, в частности, препарат Ервой (Yervoy), прием которого нередко сопровождался тяжелыми побочными реакциями.

В ноябре прошлого года в журнале New England Journal of Medicine были опубликованы результаты исследования, посвященного сравнительному анализу эффективности Опдиво и Ервой. На примере почти тысячи пациентов с метастатической меланомой было доказано, что Опдиво по своей результативности на 30% превосходит Ервой (вероятно, за счет более активного воздействия на иммунную систему). В то же время, пациенты, принимавшие Опдиво, реже страдали от побочных реакций, а сами реакции носили менее выраженный характер.

Основываясь на полученных данных, FDA одобрила использование Опдиво в рамках адъювантной терапии метастатической меланомы. Можно надеяться, что препарат послужит надежным средством профилактики рецидивов заболевания и будет широко применяться в клинической практике.

Профессор Яков Шехтер, онколог, специалист по иммунотерапии и лечению меланомы. Газета “Гаарец”.

2415 просмотров

Микрометастаз в лимфоузле — это небольшое скопления раковых клеток, которые оторвались от первичной опухоли и с потоком лимфы или крови попали в лимфатический узел. Помимо лимфатических узлов, микрометастазы при раке молочной железы могут выявляться и в других органах. Группируясь вместе, раковые клетки формируют вторичную опухоль, которая слишком мала, чтобы ее можно было увидеть с помощью маммографии или МРТ. Эти скопление клеток можно увидеть только с помощью микроскопа.

Возможно, после биопсии сторожевого (сигнального) лимфатического узла ваш онколог или оперирующий хирург сообщит вам, в лимфоузле обнаружен микрометастазы. Это важный нюанс, который отобразится в дальнейшем вашем лечение — при любом виде рака молочные железы наличие микрометастаза в лимфатическом узле является причиной назначения адъювантной терапии — дополнительного лечения, которое помогает предотвратить рецидив.

При онкологии наличии первичной опухоли (например, в молочной железе) — это не самое худшее, что может быть. Самая большая опасность заключается в том, что от первичной опухоли могут оторваться клетки, которые образуют вторичные опухоли (метастазы). Примерно 90% случаев смерти от рака происходят из-за метастазирования.

Читайте также: Рецидив рака: причины, почему болезнь возвращается после многих лет ремиссии

Диагностика

Микрометастаз в лимфоузле определяются как скопления раковых клеток диаметром от 0,2 до 2,0 мм. Любые более мелкие скопления называются изолированные раковые клетки.

Когда рак впервые распространяется и формирует микрометастазы, единственный способ обнаружить их — это удалить ткань, где они находятся, и посмотреть на срезы под микроскопом. Вот что происходит при биопсии лимфатического узла.

Тем не менее, невозможно удалить и исследовать каждый лимфатический узел. Также невозможно удалить другие важные органы из тела, чтобы искать распространение. Поэтому врачи предполагают, что крошечные неопределяемые метастазы существуют вне груди (ей) и лимфатических узлов, когда:

• Опухоль определенного размера
• Есть свидетельство того, что рак распространился на лимфатические узлы

Когда нет свидетельств участия лимфатических узлов при обследовании или ультразвуковом исследовании, биопсия сторожевого лимфатического узла стала стандартом медицинской помощи. В этой процедуре синий краситель вводится в опухоль и ему разрешается перемещаться, чтобы запятнать другой рак. клетки. Когда рак распространяется из опухолей, он часто распространяется по лимфатическим узлам по предсказуемой схеме, и краситель может помочь врачам увидеть эту картину и определить микрометастазы с помощью визуализации.

Делая биопсию сторожевого узла или узлов — первых нескольких узлов, по которым будет проходить рак, — многие женщины избавляются от полного расслоения подмышечного лимфатического узла (удаление многих или всех лимфатических узлов в подмышечной впадине). После полного расслоение подмышечной впадины может привести к осложнениям, таким как лимфедема, биопсия сторожевого узла считается более безопасным вариантом.

Исследования продолжаются, чтобы определить значение микрометастазов в сторожевом узле. На сегодняшний день известно, что макрометастазы (метастазы размером более 2,0 мм) ухудшают прогноз заболевания, также как и микрометастазы в сторожевом узле.

Между тем, у женщин с изолированными опухолевыми клетками в дозорном узле прогноз не хуже, чем у женщины без признаков метастазирования в дозорный узел.

Наличие этой информации может помочь врачам понять, каким женщинам понадобится полное расслоение подмышечных лимфатических узлов, а какие следует рассмотреть вопрос об адъювантном лечении рака молочной железы.

Лечение

После удаления первичной опухоли проводится адъювантная химиотерапия или адъювантная радиотерапия. Первая позволяет избавиться от всех микрометастазов, которые могут быть рассеяны по всему организму, вторая «очищает» от микрометастазов участки ткани вблизи нахождения первичной опухоли.

Ваш врач может порекомендовать вам одновременно два варианта адъювантной терапии — химиотерапию и лучевую терапию.

Если при раке молочной железы выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах, то большая вероятность, что они присутствуют и в других органах. Поэтому лечение должно быть агрессивным — хирургия (основное лечение) должно дополняться химиотерапией и радиотерапией.

Читайте также: Порочный цикл: от рака молочной железы до костных и легочных метастазов

Что такое метастазы?

Метастазы рака – это вторичные очаги, которые появляются на определенном удалении от первичной опухоли. Для каждого вида рака существуют «излюбленные» органы для метастазирования. В большинстве случаев поражается печень, легкие, брюшина, кости, надпочечники.

Современные концепции развития метастазов основаны на том, что метастазы развиваются практически сразу, как только появляется сама злокачественная опухоль. Отдельные оторвавшиеся от нее клетки сначала проникают в просвет кровеносного (гематогенный путь диссеминирования) или лимфатического (лимфогенный путь диссеминирования) сосуда, а затем переносятся с током крови или лимфы, останавливаются на новом месте, выходят из сосуда и растут, образуя метастазы. Вначале этот процесс идет медленно и незаметно, поскольку раковые клетки из материнского очага подавляют активность вторичных очагов.

С момента, когда возникают вторичные очаги, рак называют метастатическим. Процесс распространения раковых клеток называют метастазированием.

Способность к метастазированию — один из ключевых признаков злокачественных опухолей, который отличает их от доброкачественных новообразований.

Из-за чего возникают метастазы?

Будут ли отдельные клетки отрываться от материнской опухоли и формировать метастазы? Опухолевые клетки отрываются и будут отрываться всегда. Местные факторы иммунной системы очень долгое время защищают организм от быстрого роста опухолевых клеток. Вопрос лишь в вероятности возникновения метастазов, а она зависит от типа опухоли, скорости ее роста, степени дифференцировки клеток (насколько они отличаются от нормальных), стадии, на которой был диагностирован рак, и других факторов.

Распространившись,  опухолевые клетки долго, на протяжении ряда лет, могут оставаться неактивными или расти очень медленно. Точные механизмы запуска быстрого роста метастазов в организме не изучены.

Важен другой факт: по мере увеличения числа клеток в метастазе, они начинают выделять особые вещества – факторы роста. Эти факторы роста стимулируют образование капиллярной сети, что обеспечивает клетки раковой опухоли всеми питательными веществами в ущерб остальным тканям организма.

Можно выделить несколько стадий распространения рака по организму:

1. Проникновение опухолевых клеток в ближайший кровеносный или лимфатический сосуд;
2. Распространение с током крови или лимфы по различным частям тела;
3. Затем раковая клетка останавливается в одном из мелких сосудов и проникает через его стенку в ткани;
4. Какое-то время она неактивна или размножается, но очень медленно;
5. Бурный рост, разрастание капиллярной сети.

Многие опухолевые клетки погибают на одной из этих стадий. Те, которым удалось выжить, дают начало метастазам.

С какой вероятностью возникают метастазы?

От чего зависит скорость распространения метастазов по организму?

Время, необходимое для клинического проявления первых метастазов, во многом определяется видом опухоли и степенью дифференцировки её тканей.

• Высокодифференцированные опухоли, как правило, метастазируют гораздо реже и позднее, чем низкодифференцированные опухоли.
• В низкодифференцированных опухолях клетки практически утрачивают черты нормальной ткани. Такой рак ведет себя агрессивнее.

Иногда метастазы появляются очень быстро, вслед за возникновением первичного опухолевого узла. У многих пациентов метастазы выявляются через 1–2 года.  Иногда латентные или «дремлющие метастазы»  обнаруживаются через много лет после хирургического удаления опухоли.

Вероятность метастазирования можно снизить при помощи разных методов лечения:

• Химиотерапия. Например, адъювантная химиотерапия проводится после операции и помогает уничтожить раковые клетки, которые, возможно, остались в организме.
• Лучевая терапия.

Как метастазируют различные виды рака?

Наиболее часто метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, печени, легких, существенно реже — в мышце сердца, скелетных мышцах, коже, селезенке, поджелудочной железе. Промежуточное место по частоте обнаружения метастазов при различных видах рака занимают центральная нервная система, костная система, почки, надпочечники.

У некоторых опухолей есть излюбленные места для метастазирования. Такие метастазы имеют свои «имена» – специальные термины:

• Метастаз Крукенберга — в яичники;
• Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок;
• Метастаз Вирхова — в лимфоузлы над левой ключицей.

Часто встречаемые виды рака и типичные места обнаружения метастазов

• Рак молочной железы: легкие, печень, кости.
• Рак яичников: брюшина, печень, легкие.
• Рак желудка: печень, брюшина, легкие.
• Рак кишечника (толстой кишки): печень, брюшина, легкие.
• Рак прямой кишки: печень, легкие, надпочечники.
• Рак предстательной железы: кости, легкие, печень.
• Рак матки: печень, легкие, брюшина.
• Рак почек: легкие, печень, кости.
• Рак легкого: надпочечники, печень, второе легкое.
• Меланома: легкие, кожа/мышечные ткани, печень.
• Рак поджелудочной железы: печень, легкие, брюшина.
• Рак щитовидной железы: легкие, печень, кости.

Метастазы всегда называют по первичной опухоли. Например, если рак легкого распространился в надпочечники, то опухоль в надпочечниках называют «метастатический рак легкого». Однако, на молекулярно – генетическом уровне метастазы могут отличаться от материнской опухоли. Это явление называется гетерогенностью.

Чем опасны метастазы?

Метастазирование, как правило, происходит в случаях, когда исчерпаны резервы организма в борьбе с опухолью. Метастазы существенно нарушают функционирование всех жизненно важных органов и систем. В подавляющем большинстве смерть онкологических пациентов обусловлена именно метастазами.

Кроме того, метастазы существенно ухудшают общее состояние, нередко сопровождаясь нестерпимыми болями, требующими постоянного обезболивания.

Как проявляются метастазы?

Клиническая картина метастатического рака определяется местом расположения метастазов:

• Поражение брюшины (канцероматоз брюшины) приводит к возникновению асцита, что требует проведения лапароцентеза;
• Поражение плевры (канцероматоз плевры) вызывает развитие экссудативного плеврита, который требует выполнения торакоцентеза;
• Поражение костей и позвоночника ведет к болям в разных частях тела, переломам;
• Поражение легких проявляется в виде одышки;
• Метастазы головного мозга приводят к головным болям, головокружениям, судорогам, нарушению сознания;
• Поражение печени приводит к механической желтухе.

Кроме того, высвобождающиеся в ходе постоянной гибели опухолевых клеток токсины вызывают раковую интоксикацию организма.

Как диагностируются метастазы?

Обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование, радиоизотопное исследование, компьютерная томография, магнитно – резонансная томография, позитронно – эмиссионная томография, — все эти методики имеют существенное значение в распознавании метастазов. Эти методики дают возможность уточнить величину, распространенность и характер роста метастазов, их распад, нагноение, прорастание в соседние органы и ткани. Кроме того, эти же методики диагностики позволяют контролировать эффективность лечения по степени регресса метастазов.

Условно можно выделить два этапа диагностики метастазов:

• Первичное обследование, когда только диагностирована основная опухоль;
• Наблюдение у онколога после пройденного лечения. Если изначально метастазы обнаружены не были, а лечение прошло успешно, в будущей все равно придется периодически проходить обследования – есть риск рецидива.

Можно ли вылечить метастазы, и что это дает?

Основной целью активной химиотерапии и лучевой терапии является профилактика возникновения метастазов рака на максимально ранней стадии. Лечение основано на общих принципах лечения опухолей, включая химиотерапию, лучевую терапию, оперативное лечение (при одиночных метастазах). 

Лечение метастазов рака имеет определенные сложности. Поэтому в ряде случаев мы проводим лечение метастазов с целью облегчения симптомов и продления жизни. Мы используем системную терапию (химиотерапия, гормонотерапия, таргетная терапия), и местные виды лечения (хирургия, радиотерапия). Лечение тормозит рост опухоли, уменьшает ее размеры, замедляет процесс метастазирования. Это помогает подарить пациенту лишние месяцы, а иногда и годы.

Параллельно проводят поддерживающую терапию, которая помогает справиться с симптомами и побочными эффектами химиотерапии. При болях назначают сильные обезболивающие средства.

За рубежом при метастатических очагах в печени часто используют чрескожную чреспеченочную радиочастотную аблацию. Данная методика доступна нашим пациентам в Европейской клинике.

Как говорилось выше, лечение в таких случаях является средством облегчения состояния пациента. Вероятность достижения ремиссии очень мала.

Мы в Европейской клинике также используем такую методику как эмболизация артерий, питающих крупные метастазы в различных органах.

Где лучше лечить рак с метастазами — в России, в Израиле или в Германии?

Для того чтобы получить наиболее современное и эффективное лечение при раке с метастазами, российскому пациенту не обязательно ехать за границу. В Европейской клинике применяются те же препараты и технологии, что и в ведущих онкологических центрах мира.

Даже если вероятность ремиссии мала, лечение нужно продолжать. Врачи-онкологи Европейской клиники знают, как облегчить страдания пациента, продлить жизнь. Для этого мы используем наиболее современные методики и препараты. Если вы проходите курс лечения в другой клинике, у нас всегда можно получить второе врачебное мнение: иногда подходы разных врачей к лечению метастатического рака сильно различаются.