Тлеющая миелома как возможно вылечить
Миелома — зло злокачественная опухоль, которая происходит из клеток лимфоидной ткани, а если быть точным — из плазматических клеток. Для нее характерны следующие признаки:
- Инфильтрация костного мозга злокачественным клоном плазматических клеток. В норме в костном мозге располагается около 5 % плазмоцитов, но при миеломе их количество превышает 10%.
- В костях возникают очаги деструкции — из-за токсического действия опухолевых клеток происходит расплавление костной ткани. Это могут быть единичные очаги, либо диффузное поражение.
- В крови и моче обнаруживается специфический белок. У него много названий — М-белок, М-градиент, М-протеин, М-компонент и др. Это моноклональный иммуноглобулин, который имеет высокую молекулярную массу и негативно влияет на весь организм.
Причины миеломной болезни
Причиной миеломы является злокачественное перерождение клеток-предшественниц В-лимфоцитов, при этом образуются специфические мутации. Причины образования данных мутаций пока неизвестны. Пока речь идет только о факторах риска, при наличии которых вероятность развития заболевания увеличивается:
- Мужской пол.
- Возраст старше 40 лет.
- Негроидная раса.
- Наличие в анамнезе моноклональной гаммапатии. У 1% таких пациентов обязательно развивается миелома.
- Наличие вторичных иммунодефицитных состояний. К вторичным иммунодефицитам приводит иммуносупрессивная терапия, показанная при трансплантации органов, химиотерапия при злокачественных заболеваниях, ВИЧ и др.
- Наличие миеломы у кровных родственников.
- Наличие в анамнезе радиационного воздействия, в том числе прохождение лучевой терапии.
Виды миеломы
Миелома представляет разнородную группу заболеваний, часть из которых могут долгое время протекать относительно доброкачественно, а другие приводят к быстрому ухудшению состояния больного.
- Симптоматическая миелома. В данном случае имеется развернутая клиническая картина заболевания, с наличием характерных симптомов и признаков, полученных с помощью инструментального обследования.
- Вялотекущая, или тлеющая миелома. При ней нет повреждения костей, но в плазме крови обнаруживается М-протеин в концентрациях, превышающих 30г/л, или в костном мозге количество плазматических клеток превышает 10%.
- Плазмоцитома. Имеется единичный очаг миеломы в костях (солитарная плазмоцитома), либо во внутренних органах — экстрамедуллярная плазмоцитома.
Есть также редкие варианты множественной миеломы:
- Несекретирующая миелома.
- Биклональная миелома.
- Плазмоклеточный лейкоз и др.
Стадии болезни
1 стадия. Имеется анемия легкой степени (гемоглобин не менее 100г/л), кальций остается в норме, количество очагов остеодеструкции не превышает 5, уровень М-протеина низкий.
2 стадия. Анемия усугубляется, гемоглобин может опуститься до 85г/л, повышается уровень кальция до 3 ммоль/л, увеличивается количество очагов расплавления кости (их уже более 5, но менее 20), повышается уровень М-белка, а в моче определяется протеин Бенс-Джонса в количестве 4-12 г/сутки.
3 стадия выставляется, когда есть хотя бы один из следующих признаков:
- Тяжелая анемия, при которой гемоглобин не превышает 85 г/л.
- Уровень кальция в сыворотке крови превышает 3 ммоль/л.
- Уровень М-протеина более 70 г/л.
- Более 30 остеолитических очагов.
Проявления и осложнения миеломы
Проявление заболевания зависит от его стадии. В некоторых случаях оно может никак не проявлять себя, но по мере нарастания опухолевой массы, заболевание будет прогрессировать. При миеломе возникают следующие симптомы:
- Боли в костях. Сначала они носят периодический характер, могут возникать при изменении положения тела. По мере прогрессирования остеодеструкции, боль становится постоянной и очень сильной. В ряде случаев ее характеризуют как нестерпимую.
- Патологические переломы. Возникают без действия выраженного травмирующего фактора. Поскольку при миеломе происходит остеолизис и резорбция кости, нередки спонтанные переломы. Наиболее опасны переломы позвоночника, поскольку они могут приводить к параличам и парезам.
- При потере костной массы происходит «проседание» позвонков, которое сопровождается ущемлением корешков спинномозговых нервов и развитием неврологической симптоматики — боли, парезы, чувство онемения и даже параличи.
- Увеличение кальция в крови (за счет его выхода из костной ткани). При этом наблюдается тошнота, рвота и общая слабость. При выраженной гиперкальциемии может возникнуть спутанность сознания, сопор и даже кома.
- Поражение почек. М-белок имеет большую молекулярную массу, поэтому «забивает» почечные канальцы, что приводит к развитию почечной недостаточности. Ситуацию усугубляет гиперкальциемия, амилоидоз и инфекционные осложнения, которые характерны для миеломы.
- Когда М-белок в крови превышает 50г/л, развивается синдром гипервязкости крови. Он характеризуется кровотечениями, нарушением зрения и сознания.
- Симптомы, характерные для угнетения мозгового кроветворения: анемии, инфекции, кровотечения.
Рецидивируют ли миеломы
К сожалению, на сегодняшний день миелома является неизлечимым заболеванием. Даже после самого мощного лечения — тандемной высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией стволовых клеток все равно развивается рецидив. Задача лечения отсрочить его развитие и затормозить прогрессирование заболевания.
Диагностика миеломы
- Лабораторные анализы:
- Общий анализ крови — определение уровня гемоглобина, подсчет лейкоцитарной формулы. Характерным, но не ключевым признаком миеломы является значительное увеличение СОЭ, у 70% больных оно превышает 30 мм/час, у отдельных пациентов — 100мм/час.
- Анализ мочи — определение уровня общего белка и М-протеина в частности.
- Биопсия костного мозга. Проводится подсчет миелограммы с определением процентного количества плазматических клеток, а также молекулярно-генетические тесты, которые позволяют выявить характерные для миеломы мутации.
- Иммунофенотипирование — позволяет выявить клон опухолевых клеток в пунктате костного мозга.
- Рентгенологические методы исследования, в частности рентген костей или компьютерная томография костей. Эти исследования позволяют выявить очаги остеодеструкции и определить их количество.
- МРТ проводится при наличии неврологической симптоматики для оценки поражения корешков спинномозговых нервов опухолевой массой или разрушенным позвонком. Также МРТ является обязательным исследованием при подозрении на солитарную миелому костей.
Лечение
На сегодняшний день лекарств, которые могли бы полностью излечить миелому, нет. Основные усилия направлены на достижение ремиссии и ее пролонгирование. Схема лечения миеломы будет определяться возрастом пациента и его состоянием. Используется несколько подходов к терапии:
- Стандартная химиотерапия с использованием мелфалана, преднизолона и бортезомиба. Такое лечение миеломы показано ослабленным пациентам и людям старше 65 лет, которые не смогут перенести более серьезное лечение. Для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью проводят лечение с использованием бортезомиба и дексаметазона. В ряде случаев дексаметазон можно заменить на преднизолон, чтобы снизить токсическое действие. Также используются схемы лечения, включающие талидомид.
- Высокодозная полихимиотерапия. Наилучшие результаты достигаются при применении высокодозной полихимиотерапии (ВПХ) с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Такое лечение показано пациентам младше 65 лет, а также пациентам 65- 70 лет при удовлетворительном состоянии и отсутствии противопоказаний. Возрастные ограничения обусловлены высокими рисками трансплантат-ассоциированной летальности, которая в данном случае может достигать 8%. Почечная недостаточность, даже в терминальной стадии, не является противопоказанием к ВПХ с аутотрансплантацией стволовых клеток при наличии в центре возможностей для проведения гемодиализа.
Схема лечения ВПХТ включает несколько этапов:
1 этап индукционный. На этапе индукции ремиссии рекомендуется применять трехкомпонентные схемы, не включающие мелфарман. Обычно это схемы PAD и VCD, но может использоваться и VD. При достижении полной ремиссии или очень хорошей ремиссии, пациенты направляются в трансплантационный центр для проведения ТГСК. Если опухоль оказалась резистентной, назначают терапию второй линии. Если и после нее нет хорошего эффекта, рассматривают вариант высокодозной полихимиотерапии.
2 этап лечения — трансплантационный. Он, в свою очередь, состоит из нескольких этапов:
- Мобилизация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). На этом этапе необходимо собрать, выделить и заготовить достаточное количество CD 34+. Обычно их выделяют из крови (периферические ГСК), но при необходимости допускается забор из костного мозга. Для мобилизации СК применяется химиотерапия циклофосфаном + гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (он провоцирует пролиферацию стволовых клеток). Если не удалось собрать достаточное количество СК, или при проведении повторной мобилизации, вместо циклофосфана используют плериксафор.
- Предтрансплантационное кондиционирование. Этот этап должен начинаться не позже 6 недель после забора ГСК. Его целью является улучшение качества противоопухолевого ответа, которого добились на индукционном этапе. Кондиционирование проводится с использованием высоких доз мелфалана.
- После этого проводится ТГСК, которая для пациента выглядит, как обычное переливание крови.
- При миеломе лечение может включать две ТГСК. Такой режим называется тандемная ТГСК. При этом, повторная трансплантация планируется в период 3-6 месяцев после первой (оптимальные сроки — 3 месяца). Особенно она актуальна для пациентов, не достигших полной ремиссии. Помимо трансплантации собственных СК, по показаниям могут применяться СК донора.
Поддерживающая терапия
Поддерживающая терапия назначается как после ТГСК, так и после стандартной ХТ. Ее целью является уничтожение остаточного клона миеломных клеток. Используется леналидомид или бортезомиб.
Хирургическое лечение при миеломе
Хирургическое лечение используется в качестве паллиативных вмешательств при патологических переломах, компрессии спинного мозга или корешков спинногмозговых нервов . С этой целью проводятся различные реконструктивные операции, призванные устранить компрессию и зафиксировать костные отломки в нужном положении. Также могут быть проведены профилактические операции, при которых кости укрепляют с помощью металлических конструкций, не дожидаясь их переломов.
В ряде случаев при солитарной плазмоцитоме операция может применяться как самостоятельное лечение.
Как узнать, что лечение работает
Для оценки эффективности лечения, разработаны специальные критерии, включающие определение плазматических клеток в костном мозге, М-белка в крови и моче, а также количество очагов остеодеструкции. По этим критериям выделяют следующие формы ответа:
- Полная ремиссия — количество ПК входит в норму и не превышает 5%, в сыворотке и моче отсутствует М-белок, нет новых очагов остеодеструкции.
- Почти полная ремиссия — критерии такие же, как у ПП, но при использовании иммунофиксации в моче определяется М-белок.
- Очень хорошая частичная ремиссия — М-белок в крови снижается на 90% от исходного уровня или определяется только с помощью иммунофиксации.
- Частичная ремиссия — М-белок в крови снижается на 50% от исходного уровня, в моче — на 90%. Если это солитарная плазмоцитома, очаги также должны уменьшится на 50%.
Также могут быть варианты минимального ответа, стабилизации процесса, прогрессирования и развития рецидива.
Что будет, если лечение не дает результатов
Если опухоль резистентна к терапии первой линии, используют препараты второй линии с другим механизмом действия. Например, если в первой схеме применялся бортезумаб, его меняют на леналидомид.
При развитии рецидивов, возможно назначение ХТ первой линии, а также использование препаратов с более высокой противоопухолевой активностью в отношении миеломы — помалидомид, карфилзомиб и др.
Побочные эффекты от лечения миеломы
Побочные эффекты при лечении миеломы аналогичны таковым при любой химиотерапии. Сюда входят:
- Тошнота.
- Рвота.
- Общая слабость.
- Общетоксическое действие.
- Диареи.
- Анемии.
- Иммунодефициты.
- Кровотечения.
Боль при миеломе
Костные боли при миеломе являются очень серьезной проблемой. Для их купирования и предупреждения дальнейшей резорбции кости применяют бисфосфонаты. Препаратом выбора является золедроновая кислота. Также для устранения боли используется лучевая терапия и сильные анальгетики, вплоть до наркотических препаратов.
Продолжительность жизни при болезни
Продолжительность жизни определяется формой заболевания, его стадией и ответом на лечение. Тлеющая миелома может годами не прогрессировать и не угрожать жизни пациента. При активной миеломе средняя продолжительность жизни при 1 стадии составляет 6-7 лет, при 2 стадии — 3-4 года, при 3 — 2 года.
Источник
Миелома крови – онкологическое заболевание костномозговой ткани, при котором поражаются клетки, участвующие в обеспечении гуморального иммунитета. Тяжёлое течение болезни и множественные поражения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов обуславливают преимущественно неутешительные прогнозы при диагностировании данного типа неоплазии.
Развитие миеломной болезни и её влияние на прогноз
Миеломная болезнь развивается в результате патологического изменения клеток, отвечающих за распознавание инфекционных агентов – плазмоцитов, образующихся при перерождении В-лимфоцитов. Озлокачествлению подвергаются относительно зрелые клетки, что обуславливает низкую пролиферативную активность большинства видов миелом. Для пациента это означает, что опухоль развивается сравнительно медленно: в пределах десятков лет до появления симптомов нарушений в организме. Если раковый процесс будет выявлен до манифестации, то вероятность успешности лечения резко повышается.
Вследствие малигнизации (озлокачествления) плазмоциты начинают бесконтрольно делиться. Это приводит к образованию неоплазии в костномозговой ткани и выделению избыточного количества патогенного белка иммунноглобулинового класса (парапротеина), который негативно влияет на внутренние органы.
Парапротеинемия существенно ухудшает прогнозы, т. к. нарушение работы печени, почек и сердечной мышцы является противопоказанием к интенсивной химиотерапии.
Размножение патологически изменённых плазмоцитов приводит к резорбции (растворению) кости в месте локализации неоплазий. А интенсивно делящаяся ткань замещает собой нормальные кроветворные клетки.
Гиперкальциемия, патологические переломы и анемия провоцируют появление неврологических синдромов, которые как минимум могут стать причиной ухудшения качества жизни пациента.
Как следует из вышесказанного, опасность данного заболевания состоит не только в самом опухолевом процессе, но и в невозможности применить агрессивную терапию в большинстве клинических случаев. Это ограничение обусловлено возрастом пациентов: плазматическая опухоль поражает преимущественно людей старше 55-60 лет. Учитывая влияние миеломной болезни на сердце и выделительную систему организма, опасность высокотоксичных курсов медикаментозной терапии и операции часто превышает возможные шансы на успешность лечения.
Можно ли вылечиться при миеломе крови?
Прежде всего, пациентов с диагнозом «миелома» заботит вопрос, можно ли вылечиться от этого заболевания или, по крайней мере, добиться стойкой ремиссии. На данный момент миеломная болезнь считается неизлечимой. Большинство терапевтических курсов направлено на достижение максимального противоопухолевого эффекта при минимизации вреда самих лекарственных препаратов на здоровье пациента.
Наиболее эффективным методом лечения считается комбинация интенсивной полихимиотерапии и трансплантации здоровых костномозговых тканей. Операция существенно повышает продолжительность жизни пациента и способна обеспечить стойкую ремиссию. Однако шансы на успешное приживление трансплантата у пожилых пациентов в большинстве случаев слишком низки, чтобы идти на риск вместо использования более щадящего цитостатического курса.
Традиционный и самый популярный метод лечения – химиотерапия. Самой высокой эффективностью обладают высокотоксичные комбинированные схемы с Мелфаланом, Циклофосфамидом, Винкристином и другими цитостатическими препаратами. В ряде случаев более оправдано применение монохимиотерапевтических курсов.
Проведение химиотерапии на ранних стадиях болезни даёт возможность достигнуть ремиссии длительностью от нескольких месяцев до нескольких лет.
При одиночном (солитарном) очаге миеломной болезни практикуют удаление поражённой кости или локальное облучение опухоли и комплексную терапию после операции. Это обеспечивает пациентам продолжительность жизни значительно выше среднего показателя для больных миеломой.
К сожалению, при рецидиве заболевание в большинстве случаев не возвращается в солитарной форме, а превращается во множественный миеломатоз. Это обусловлено тем, что патологические клетки переносятся с током крови в течение всего времени развития опухоли, а не только на последних его стадиях, как при других видах онкологических заболеваний. Поэтому даже при условии полного удаления очага болезни гарантии постоянной ремиссии нет.
С целью раннего диагностирования рецидива необходимо периодически проходить осмотр у онколога и исследовать основные показатели крови (уровень гемоглобина, тромбоцитов и белков, лейкоцитарную формулу, а также состояние костной ткани).
Критерии успешности лечения рака крови
Прогнозировать успех терапии до её начала крайне сложно. Очень многое зависит от уровня резистентности опухолевых тканей к действию цитостатических препаратов. Например, при наличии первичной резистентности к химиотерапевтическому курсу продолжительность жизни пациента в среднем составляет не более года.
Тем не менее, ряд начальных параметров также влияет на итог лечения. К ним относятся возраст и состояние здоровья пациента до проявления клинических симптомов, стадия миеломной болезни, тип пролиферирующих клеток, количество и локализация опухолевых очагов, наличие сопутствующих осложнений (патологических переломов, почечной и сердечной недостаточности, неврологических нарушений) и др.
Как правило, длительная ремиссия при миеломе крови возможна при:
- ранней диагностике патологии;
- небольших объёме и количестве очагов болезни (солитарная форма миеломы встречается сравнительно редко, однако на ранних стадиях множественная плазмоцитома ещё не распространена по всему организму);
- отсутствие резистентности опухоли к препаратам-цитостатикам и быстрый рост уровня гемоглобина после начала лечения;
- возможность применить в данном клиническом случае комплексную терапию, включающую облучение и интенсивные курсы химиотерапии.
Как правило, даже в самых благоприятных случаях выполняется лишь часть условий. Это обусловлено сложностью ранней диагностики заболевания и высоким риском быстрого его развития после проявления клинических симптомов.
Всё вышесказанное касается исключительно симптоматической формы миеломной болезни, т. к. при вялотекущем или бессимптомном процессе терапия не применяется. Это связано с тем, что риски и вред от применения препаратов многократно превышают вероятность быстрого развития опухоли в период между осмотрами пациента у онколога.
В подобных случаях назначение медикаментозного лечения оправдано только тогда, когда изменяются качественный и количественный составы основных исследуемых жидкостей организма. До этого момента за пациентами ведётся наблюдение с фиксацией динамики показателей. Нередко больные вялотекущей формой миеломы до конца жизни не сталкиваются с началом прогресса тлеющего онкологического заболевания.
Прогноз продолжительности жизни пациентов
Как уже говорилось выше, при миеломе крови прогноз выживаемости зависит от множества факторов.
Согласно данным специалистов в сфере онкологии, средняя продолжительность жизни после диагностирования миеломатоза не превышает года. Успешное лечение позволяет продлить этот срок в 2-5 раз в зависимости от стадии и формы болезни.
Например, применение терапии даже на третьей стадии миеломы, осложнённой поражением внутренних органов, позволяет увеличить продолжительность жизни пациента до 15 месяцев. Если болезнь протекает с меньшим количеством осложнений, то лечение позволяет продлить жизнь больного уже на 2,5 года. При I-II стадиях заболевания средняя продолжительность жизни после лечения составляет не менее 5 лет.
Интенсивная химиотерапия позволяет достичь частичной ремиссии более чем в 50 % клинических случаев миеломы.
Наибольшая продолжительность жизни достигается после успешной пересадки собственных или донорских периферических костномозговых клеток или при устранении очага солитарного миеломатоза. Длительность ремиссии в этом случае может составить 10 и более лет.
Прогноз лечения миеломной болезни во многом зависит от состояния здоровья больного. И в ещё большей степени – от стадии, на которой диагностирована патология. Поэтому периодическое прохождение обследования, особенно в случае наличия лейкоза в семейном анамнезе, полностью в интересах самого пациента.
Источник