Как я вылечил расслоение аорты

Взгляд изнутри: расслоение аорты, ее причины и классификация

Аорта состоит из трех слоев, из которых внутренний — интима — в наибольшей степени подвержен патологическим влияниям. При его повреждении, например наличии атеросклеротических изменений, он становиться очень хрупким и значительные скачки давления могут спровоцировать его разрыв. По сути, это прямое следствие аневризмы аорты.

Классификация включает проксимальное (начинается в восходящей части) и дистальное (ниже ответвления левой подключичной артерии) расслоение.

Этиология болезни может иметь как наследственный, так и приобретенный характер.

Врожденные причины могут быть следующими:

пороки аортальных клапанов;
извитая аорта;
синдром Марфана;
синдром Элерса-Данлоса.

Приобретенными бывают следующие причины:

инфекционно-воспалительные заболевания (сифилис, туберкулез);
аутоиммунные заболевания соединительной ткани;
травматические поражения грудной и брюшной полости;
ятрогенные (связанные с проведением медицинских вмешательств);
идиопатические;
грибковые поражения;
патологии смежных органов (рак пищевода, пенетрация язвы желудка).

Как это происходит: патофизиология процесса

Обычно расслоение происходит на месте поврежденного участка внутренней стенки. Чаще всего там уже находится аневризма – расширение просвета аорты. Естественно, что внутренняя стенка сосуда значительно утончена. Еще одним важным фактором является повышенное давление (особенно во время гипертонического криза). При этом под сильным напором происходит разрыв поврежденной интимы.

Расслоение аорты Затем кровь попадает в мышечный слой и раздвигает волокна, распространяясь проксимальней и дистальней от места разрыва. При этом возникает так называемый ложный поток. В одних случаях он может остановиться, в тех местах где находятся здоровые ткани. Если же аорта поражена на значительном протяжении, процесс распространяется дальше, переходя на другие артерии, что значительно ухудшает гемодинамику. В некоторых случаях, образовавшееся из-за ложного потока выпячивание приводит к закрытию просвета отходящих артерий.

В случаях, когда происходит разрыв и внешней стенки, возникает массивное внутреннее кровотечение, которое в 90% случаях приводит к смерти.

Симптомы и клинические проявления

Симптомы расслоения аорты зависят от течения – острого или хронического. В первом случае состояние развивается очень быстро, клиника ярко выражена. Во втором процесс медленный, симптомы проявляются постепенно и зависят от локализации процесса.

Для острой формы характерны следующие признаки:

интенсивная боль, которая начинается внезапно, появляется за грудиной или между лопатками и постепенно переходит на область живота и в поясницу;
коллапс, проявляется выраженной внезапной слабостью, бледностью, потливостью, заторможенностью и даже потерей сознания;
одышка;
страх смерти;
неврологические расстройства – потеря чувствительности или паралич определенного участка тела, мышечная слабость;
непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Свои особенности имеет абдоминальный вариант расслоения. При поражении брюшной аорты возникают следующие симптомы:

острая боль в животе;
нарушение функции кишечника, вздутие;
симптомы интоксикации;
онемение и боль в ногах.

При хроническом варианте характерны следующие проявления:

болевой синдром, который проявляется в зависимости от локализации патологии. Боли тупые, давящие, непостоянные, при повышении давления усиливаются;
одышка при нагрузке;
синдром верхней полой вены (отек верхней половины тела, цианоз, тахикардия, вздутие шейных вен);
затруднение глотания, осиплость голоса, брадикардия, отек легких – вследствие сдавливания органов средостения;
застойные явления в кишечнике, боль в животе – при поражении брюшного отдела.

Диагностика

Правильная диагностика позволят точно определить тип и локализацию расслаивающей аневризмы аорты, что имеет определяющее значение для выбора дальнейшей тактики.

Острая форма благодаря выраженной клинике определяется довольно легко, тогда как хроническая часто маскируется под другие заболевания. Это требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

При физикальном обследовании выявляют следующие признаки:

цианоз или бледность кожи;
разница пульса на периферических артериях;
повышенное артериальное давление, значительная разница на руках и ногах, в некоторых случаях – не определяется;
перкуторно – расширение границ сердечной тупости.

Для подтверждения необходимо использовать следующие диагностические методы:

электрокардиография (ЭКГ);
рентген органов грудной клетки;
эхокардиография – данная методика является золотым стандартом;
УЗИ органов брюшной полости;
КТ или МРТ;
контрастная ангиография.

Методы лечения

Данная патология требует немедленного оказания экстренной медицинской помощи уже на этапе диагностики с последующим переведением пациента в отделение реанимации. Протокол интенсивной терапии содержит следующий алгоритм:

обезболивание – наркотические аналгетики (морфин);
коррекция давления (допамин, мезатон при коллапсе, натрия нитропруссид – при повышенном);
инфузионная терапия для поддержания ОЦК и функции почек;
кислородотерапия.

Дальнейшее лечение расслоения аорты обычно хирургическое, консервативная терапия показана лишь в случае легких хронических форм.

Операция заключается в ликвидации ложного русла и ушивании или протезировании стенок сосуда. При необходимости выполняют пластику аортальных клапанов. Существует два варианта – вмешательство на открытом сердце и эндоваскулярная техника. Для профилактики осложнений применяют антикоагулянты и глюкокортикоиды.

В дальнейшем больному требуется длительная реабилитация и динамическое наблюдение.

Назначают поддерживающую медикаментозную терапию – кардиотоники, антигипертензивные и антисклеротические препараты.

Снижают риск рецидивов следующие рекомендации:

умеренная физическая активность;
отказ от вредных привычек;
отказ от нездоровой пищи;
физиотерапевтические процедуры.

Выводы

Расслаивающая аневризма аорты – опасное сердечно-сосудистое заболевание, которое в большинстве случаев грозит летальным исходом и требует немедленной медицинской помощи.

Прогноз весьма неутешительный – без лечения в первые сутки погибают около 70% больных, а в течение месяца – 90%. Операционная смертность составляет 10%, а в первые 5 лет после вмешательства погибают около 40%. Данное заболевание легче предотвратить, чем лечить.

Источник

Расслоение аорты представляет собой серьезную патологию, когда происходит повреждение внутренней оболочки сосуда (интимы), а кровь устремляется под нее, расслаивая стенку и нарушая ее целостность. Это опасное состояние с высоким риском смертельного исхода, встречающееся преимущественно у людей после 50 лет, в несколько раз чаще – у мужчин.

Аорта – самый крупный сосуд человеческого организма, по которому артериальная кровь из сердца под большим давлением направляется в другие сосуды, кровоснабжающие органы и ткани. Нагрузка на аорту при каждом сердечном толке огромна, кровь ударяет о ее стенки с большой силой, что особенно выражено при артериальной гипертензии. Стенка сосуда, измененная под влиянием атеросклероза, воспалительных процессов, становится хрупкой и не выдерживает нагрузки, тогда и происходит надрыв внутренней оболочки и расслаивание.

пример развития расслоения аорты

Повреждение аорты возникает в тех местах, где толчки крови максимальны – в восходящем отделе и дуге, в нисходящей части ниже места отхождения левой подключичной артерии. В месте надрыва интимы и отделения ее от среднего слоя кровь устремляется в появившийся дефект, усугубляя его и приводя к отслоению еще большей площади внутренней выстилки.

различные варианты расслоения аорты, 2 – с развитием мешотчатой аневризмы, 3 – расслоение дуги аорты

Расслоение аорты может сопровождаться некоторым расширением ее диаметра, тогда говорят о расслаивающей аневризме. Это острое и угрожающее жизни состояние, когда счет идет на часы и минуты, а пациента спасти при разрыве аневризмы практически невозможно, и до 90% больных умирают еще до момента поступления в стационар.

Причины расслоения аорты

Среди причин выделяют:

Мужской пол;
Наследственность;
Врожденные пороки клапанов сердца;
Артериальную гипертензию;
Пожилой возраст;
Атеросклероз;
Инфекционно-воспалительные изменения артериальной стенки.

По данным статистики, мужчины страдают расслоением аорты в 2-3 раза чаще женщин. Это может быть связано с более ранним началом развития у них атеросклероза, склонностью к вредным привычкам и недостаточному контролю своего здоровья. Пожилые лица, чаще страдающие гипертонией, атеросклерозом, диабетом, в большинстве своем имеют те или иные структурные изменения в аорте, поэтому они более подвержены и расслоению ее стенки.

Среди наследственных факторов, приводящих к расслоению аорты, наибольшее значение имеет синдром Марфана, при котором происходит нарушение развития сосудистых стенок и соединительной ткани вследствие генетической аномалии. Сосуды становятся ломкими, не способными противостоять большой нагрузке давлением и в какой-то момент возникает разрыв внутренней оболочки. При синдроме Марфана расслоение появляется уже в молодом возрасте (20-40 лет).

Немаловажное значение имеют врожденные аномалии развития сердечных клапанов (коарктация аорты, пороки), а также уже перенесенные операции на сердце (имплантация искусственного клапана, резекция аорты).

Наиболее значимым поводом для расслоения стенки аорты считают артериальную гипертензию. При этом заболевании кровь под повышенным давлением действует на сосудистую стенку, вызывая ее повреждения, особенно, в местах формирования турбулентных токов крови (дуга, восходящая часть, места ветвления крупных сосудов). Хроническая травматизация аортальной стенки на фоне гипертонии обнаруживается у абсолютного большинства пациентов с расслоением. Систолический удар способствует разрыву интимы и нарушению целостности сосуда.

Атеросклероз нередко становится субстратом для расслаивающих аневризм. Нарушение обменных процессов, отложение жира между внутренним и средним слоем сосудистой стенки приводит к надрывам интимы, местным тромбозам, выраженному артериосклерозу. Стенка аорты в местах атеросклеротических отложений становится чрезвычайно хрупкой и податливой к любому виду механического воздействия.

аневризмы аорты при атеросклерозе, справа – с заметным расслоением

Инфекционно-воспалительные процессы (сифилис, аортоартериит и др.) способствуют некротическим изменениям среднего слоя аорты (медии) с его расслоением. Они могут происходить без формирования аневризм.

Непосредственной причиной расслаивания становится местное структурное изменение, будь то некроз, атеросклероз или микротравма, приводящее к разрыву интимы, проникновению под нее крови с образованием ложного канала, по которому кровь начинает двигаться вдоль сосуда, расслаивая стенку еще больше. В редких случаях можно не обнаружить надрыва, когда оболочки отслаиваются внутренним кровоизлиянием в стенку аорты, но появление сквозного дефекта внутреннего слоя – лишь дело времени.

Расслоение аневризмы аорты происходит по тем же причинам, что и подобное изменение сосудистой стенки вне расширения просвета, однако при аневризме степень риска разрыва аорты при наличии гипертонии или атеросклероза несоизмеримо выше. Аневризма представляет собой локальное расширение просвета сосуда, а стенка его в этом месте всегда изменена воспалительным процессом, атеросклерозом, некрозом. При аневризме очень высока вероятность разрыва не только внутренней оболочки сосуда, но и остальных слоев. В случае расслаивающей аневризмы аорты полный разрыв чреват скоропостижной смертью от массивного кровоизлияния и тотального нарушения кровотока во всех органах.

Симптоматика расслоения аорты

Коварство расслоения аорты состоит в том, что патология может протекать бессимптомно, а когда появятся первые признаки неблагополучия, то времени на диагностику и лечение остается чрезвычайно мало.

Говоря об остром расслоении, имеют в виду длительность его не более двух недель, это наиболее опасный вариант развития событий.

Хроническое расслоение растягивается на недели и месяцы.

Симптомы расслоения аорты зависят от места повреждения сосудистой стенки и степени выраженности изменений. Признаками расслоения можно считать:

Болевой синдром;
Обмороки, резкое падение артериального давления, шок;
Дефицит пульса, выраженную брадикардию;
Нарушение кровообращения во внутренних органов.

Боль обычно локализована в груди, пояснице, конечностях, шее. Больные ее описывают как нестерпимую, «раздирающую». Когда расслоение распространяется по стенке сосуда, боль мигрирует, возникая в других участках тела.

Обмороки и резкое падение артериального давления являются прямым следствием нарушения целостности аорты, когда кровь устремляется в ложные каналы ее стенки или даже за пределы. Внутренние органы недополучают питания, страдает сердце, головной мозг, почки. Некоторые больные падают в обморок от нестерпимой боли.

При массивной кровопотере, кровоизлиянии в полость сердечной сумки (тампонада сердца), острой ишемии органов стремительно развивается шок, состояние пациента быстро и прогрессивно ухудшается, он теряет сознание, возможна остановка сердца и смерть.

Недостаточность центрального кровообращения, заброс крови в обратном направлении через аортальный клапан (регургитация) способствуют острой сердечной недостаточности. У многих пациентов отмечается брадикардия и дефицит пульса, артериальное давление на конечностях может существенно разниться, отражая крайне неблагоприятный прогноз.

Нарушение кровотока в органах приводит к появлению симптомов инфаркта миокарда, инсульта, острой почечной недостаточности. Больной бледнеет, наступает цианоз, появляется одышка, снижается количество выделяемой мочи.

Расслоение брюшной аорты часто является следствием атеросклероза. На фоне нарушения кровообращения в нижнем отделе сосуда происходит ишемическое повреждение кишечника, почек, нижних конечностей. Характерна вторичная почечная артериальная гипертензия.

разрыв стенки расслоившейся аорты

Расслоение грудной аорты и восходящей ее части приводит к стремительному нарастанию боли, сердечной недостаточности, развитию инфаркта миокарда и острой ишемии головного мозга. Повреждение этих отделов проявляет тенденцию к быстрому распространению в нижний фрагмент сосуда. Опаснейшими осложнениями расслоения в восходящем отделе считаются гемотампонада перикарда и тотальный разрыв стенки аорты.

Подозрение в отношении расслаивания стенки аорты требует от врача быстрых действий, позволяющих подтвердить диагноз и срочно начать лечение. Самыми информативными методиками диагностики считаются рентгенография грудной клетки, эхокардиография, аортография, КТ и МРТ.

Лечение

Подходы в терапии расслоения аорты зависят от локализации процесса и его выраженности, симптоматики и степени нарушения кровообращения в органах. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение

При стабильном течении расслоения аорты, когда нет угрозы разрыва стенки сосуда, и показатели гемодинамики не нарушены, показано медикаментозное лечение, направленное, в первую очередь, на нормализацию артериального давления. Гипертония – главнейшая из причин, способствующая появлению и прогрессированию расслоения сосудистой стенки, поэтому всем без исключения пациентам при доказанном расслоении аорты назначается гипотензивная терапия:

Бета-адреноблокаторы (метопролол, лабеталол);
Нитропруссид натрия (сосудорасширяющее средство) одновременно с бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов;
Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл и т. д.);
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

При хроническом стабильном течении расслоения врач подбирает индивидуально оптимальную схему и комбинацию лекарств, а в случаях прогрессирования и острого расслоения обычно используют нитропруссид натрия и бета-адреноблокаторы. Нитропруссид натрия считается оптимальным средством первой помощи для быстрого снижения давления у пациентов с расслоением аорты, вводится внутривенно капельно и позволяет поддерживать уровень давления не выше 100-120 мм рт. ст.

При прогрессировании патологии, развитии осложнений, угрожающих жизни, больному необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. Для обезболивания используют ненаркотические и наркотические анальгетики (морфин). Если давление резко подает, показаны допамин, мезатон, а при его высоких цифрах – нитропруссид натрия. Как правило, эти препараты вводятся еще на догоспитальном этапе врачами скорой помощи.

При осложненных формах расслоения, остром развитии патологии, риске разрыва аневризмы показана срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, где после стабилизации гемодинамики будет проводиться операция.

Операция при расслоении аорты

Хирургическое лечение показано больным с острым расслоением восходящего отдела аорты, при прогрессировании заболевания, отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения в случае хронических форм.

Особую опасность составляет поражение восходящего отдела аорты, при котором нередки гемоперикард, тяжелая гипотония, острая сердечная недостаточность, требующие незамедлительного вмешательства. Обычно в таких случаях проводят удаление пораженной части сосуда с последующим протезированием.

примеры протезирования (слева) и стентирования пораженного участка аорты

Хирургическая операция при расслоении аорты может быть в виде:

Иссечения поврежденного фрагмента сосуда с протезированием искусственными материалами;
Удаления зоны надрыва со сближением концов сосуда.

При расслоении восходящей аорты нередко можно наблюдать различные изменения аортального клапана и сильную регургитацию (обратный ток крои). Для ликвидации гемодинамических нарушений после удаления расслоения может быть проведено протезирование аортального клапана, пластика его створок.

Вариантом неинвазивного лечения расслоения аорты считается стентирование, когда в сосуд вводится полая трубка (стент), по которой налаживается кровоток, либо баллонная ангиопластика, при которой раздувающийся баллон сдавливает стенку аорты в месте расслоения, препятствуя дальнейшему прогрессированию патологии.

Видео: пример операции протезирования восходящей дуги аорты

При наличии доказанного расслоения аорты больному показано ограничение физической активности, строгий контроль цифр артериального давления, диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена. Диабетикам следует тщательно следить за уровнем сахара крови.

Прогноз при расслоении аорты зависит от степени изменения сосудистой стенки и локализации патологии. При усугублении расслоения, появлении осложнений и в отсутствие лечения смертность в течение первого года с момента диагностики заболевания достигает 90%. При острых состояниях на фоне расслаивающей аневризмы каждый пятый пациент умирает еще до приезда бригады скорой помощи.

Расслаивающаяся аневризма аорты, видео

Вывести все публикации с меткой:

Аорта

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.