Как вылечить блд у ребенка
Малыши, появившиеся на свет раньше положенного срока, являются функционально незрелыми. Особенностью органов дыхания у недоношенных детей является высокое расположение диафрагмы, узость верхних дыхательных путей. На этом фоне часто возникают дыхательные расстройства. Выхаживание таких детей подразумевает организацию особого ухода – проведение искусственной вентиляции легких. Вследствие безалаберности или некомпетентности медицинского персонала при проведении ИВЛ развивается бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей. Из-за возрастных особенностей прогноз заболевания серьезный – в течение года умирает каждый четвертый ребенок.
Что такое бронхолегочная дисплазия?
Акт дыхания безусловный: диафрагма вызывает движение мышц, создается легкий вакуум, и туда под давлением проникает воздух. Объем воздуха зависит от способности межреберных мышц растягиваться полностью. У малышей, родившихся преждевременно, мышцы полностью не растягиваются, из-за этого часть альвеол вообще не заполняется воздухом. Для того чтобы не возникло гипоксии, ребенка подключают к аппарату ИВЛ.
Бронхолегочная дисплазия у недоношенных детей – это патология дыхательной системы, возникшая в результате ИВЛ с большими концентрациями кислорода. По сути, заболевание не врожденное, возникает вследствие деонтологических ошибок медицинских сотрудников. По неутешительной статистике, практически у каждого второго недоношенного ребенка, которому необходима ИВЛ, возникает данная патология.
Почему возникает заболевание?
У недоношенных детей бронхолегочная дисплазия развивается на фоне нескольких этиологических факторов.
- Незрелость функционально-активных клеток легких. Незрелые легкие родившегося раньше срока ребенка отличаются дефицитом сурфактанта, который препятствует спаданию пузырьковых образований (буллы) легких и нужного для вывода слизи реснитчатым эпителием. Нормального уровня вещество достигает к 36 неделе. Наиболее сильный выброс сурфактанта происходит во время родов. У недоношенных детей недостаток вещества связан не только с преждевременным рождением, но и с угнетением его выработки из-за сопутствующей патологии.
- Баротравма легочной ткани. При проведении ИВС нарушается разница между давлением кислорода, подаваемого через аппарат, и давлением в легких ребенка, возникает множество мелких повреждения легочной ткани. Через разрывы пузырьки газа попадают в сосуды малого круга кровообращения, при этом пузырьки могут закупоривать сосуды, что приводит к кислородному голоданию.
- Токсическое воздействие больших доз кислорода. Высокие концентрации О₂ вызывают выраженную гиперемию, отек легкого с переходом в фибринозную пневмонию. Токсическое воздействие усиливают воспалительные процессы в легких.
- Присоединение вторичных инфекций. Чтобы улучшить респираторную функцию, ребенку вводят экзогенные сурфактанты. При наличии в организме инфекции иммунная система начинает отторгать экзогенное вещество, что ведет к разрушению дыхательной системы.
Помимо вышеперечисленного, причинами развития бронхолегочной дисплазии могут стать легочная гипертензия, дефицит в организме ретинола и альфа-токоферола, генетическая предрасположенность.
Классификация патологии: формы
Согласно общепринятой систематизации бронхолегочную дисплазию у недоношенных детей классифицируют по форме, степени тяжести и течению болезни. Различают две формы детской дисплазии:
- Классическая форма, также ее часто называют «жесткая». Развивается у детей, к которым не применялись препараты сурфактанта. Предупреждение респираторного дистресс-синдрома проводилось «жесткими» режимами ИВЛ. Рентгенологические исследования показывают вздутие легких, фиброз, пузырьки (буллы) в легочной ткани.
- Новая форма. Наблюдается у малышей, родившихся в гестационным возрасте 28-32 недели. Для профилактики РДС детям применялись препараты сурфактанта, и параллельно проводилась щадящая респираторная поддержка. Основные признаки: субтотальное затемнение легких без вздутия.
Стадии БЛД
В педиатрии и неонатологии выделяют 3 степени тяжести патологии:
- Легкая. Ребенок может дышать комнатным воздухом. Вздутие грудной клетки выражено слабо или вовсе не наблюдается, так же как и дистрофические процессы.
- Среднетяжелая. Потребность ребенка в кислороде составляет менее 30 %. При физической нагрузке или присоединении вторичной инфекции наблюдаются признаки бронхиальной обструкции. Рентгенологическое исследование выявляет вздутие грудной клетки, локальный пневмосклероз.
- Тяжелая. Ребенок нуждается в респираторной поддержке. Наблюдается выраженное учащенное поверхностное дыхание, бронхиальная обструкция. Снимки показывают выраженное вздутие грудной клетки, буллы, во многих участках легочной ткани наблюдаются воспалительно-дистрофические процессы.
Как проявляется заболевание
Специфических симптомов бронхолегочной дисплазии у недоношенных малышей нет. Общее состояние зависит от степени тяжести заболевания. Основными признаками являются:
- Дыхательная недостаточность.
- Грудная клетка по внешнему виду напоминает бочку.
- Учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ).
- Кожа и слизистые приобретают синюшный оттенок (диффузный цианоз).
- При переводе ИВЛ на щадящий режим у ребенка развивается гиперкапния.
- На фоне ненормальной легочной вентиляции отхождение слизи затрудненно.
Также у детей отмечаются следующие патологические состояния:
- Наличие в тканях средостения буллов, поступающих из легких при их повреждении.
- Эмфизема легких.
- Снижение частоты сердечных сокращений (менее 60 уд./мин).
- Периодически возникает остановка дыхательных движений.
Диагностика БЛД
Для того чтобы избежать тяжелых последствий, лечение бронхолегочной дисплазии у недоношенных начинается одновременно с диагностикой. Процесс установления заключения включает сбор анамнеза, тщательный осмотр, лабораторные анализы, инструментальные исследования.
При сборе анамнестических данных неонатолог и педиатр выясняют, на каком сроке беременности появился на свет ребенок, наличие наследственных заболеваний, способствующих факторов.
При осмотре обращают внимание на деформацию грудной клетки, дыхательные движения, цвет кожи и слизистых и пр.
Лабораторные анализы:
- ОАК. При дисплазии в анализе наблюдается увеличение нейтрофилов, эозинофилов, ретикулоцитов, резкое снижение эритроцитов.
- Биохимия крови. Повышенное содержание креатин и мочевины, снижение концентрации калия, натрия, уменьшение рН.
- Давление кислорода в крови очень низкое – 40-55 мм. рт. ст.
Аппаратная диагностика:
- Рентгенография ОГК (обычно флюорография) дает наиболее исчерпывающую информацию о степени тяжести патологии.
- КТ и МРТ позволяют оценить структуру тканей легких.
Как проводят терапию
Лечение бронхолегочной дисплазии у недоношенных малышей проводится комплексно.
- Кислородная поддержка. При проведении ИВЛ ставят максимально щадящий режим. Основная задача кислородотерапии – поддержание показателей крови в необходимых пределах: рН – 7,25, сатурация – от 90 %, парциальное давление – 50-70 мм. рт. ст.
- Питание ребенка. У детей с дисплазией высокая метаболическая потребность. Ребенка в основном кормят через соску 7-8 раз в сутки. Рекомендованная калорийность 110-150 калорий на килограмм веса в день. Ребенку должен быть обеспечен максимальный покой, температура должна быть постоянной на уровне 36,5 °С.
Медикаментозное лечение. Для лечения детской бронхолегочной дисплазии используют различные препараты:
- Метилксалтины – препараты, обладающие сердечно-сосудистыми эффектами, способствуют экстубации и снижению формирования БДЛ. Детям назначают «Теофиллин», «Кофеин».
- Глюкокортикостероиды обладают противовоспалительным противоаллергическим действием. Наиболее эффективным считается применение препарата «Дексаметазон».
- Ингаляционные кортикостероиды («Бедусонид», «Фенотерол»).
- Растворы витаминов А и Е.
- Антибактериальная терапия назначается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния и возбудителя инфекционного заболевания.
Клинические рекомендации
Длительность госпитализации определяется тяжестью течения патологии, наличием осложнений и может продолжаться несколько месяцев. При адекватной терапии и видимой ее эффективности ребенка выписывают домой.
Клиническими рекомендациями бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей являются:
- Дома у детей ведется постоянный контроль прибавок роста, массы тела, психомоторного развития.
- Ребенку в обязательном порядке проводят противогриппозную и противопневмококковую вакцинацию. Причем вакцину вводят в течение 48-72 часов после выписки.
- Кислородозависимые дети нуждаются в домашней оксигенотерапии.
- Малыши с тяжелым БДЛ, имеющие осложнения, должны наблюдаться у пульмонолога.
- Дети до трех лет обязаны проходить физиопроцедуры, лечебную физкультуру.
- Плановый осмотр педиатра и пульмонолога должен осуществляться 2-3 раза в год.
Последствия бронхолегочной дисплазии
Патология тяжелая и часто наблюдаются осложнения. Некоторые из них могут возникнуть только через несколько лет.
Последствия бронхолегочная дисплазия у недоношенных:
- Рецидивирующие бронхиты.
- Пневмония.
- Железодефицитная анемия.
- Недостаток витаминов А, Е, D.
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
- Гипертрофия и дилатация правого предсердия.
- Коллапс легкого.
- Бронхиальная астма.
- Развитие стойкого повышенного артериального давления.
- Серьезная задержка в развитии малыша.
Прогноз
Прогноз, к сожалению, неутешительный. Смертность в первые три месяца достигает 20-35% и 25 % за год. У выживших функциональность легких с возрастом восстанавливается, но структурные изменения все же сохраняются в половине случаев.
В дошкольном возрасте у детей наблюдается повышенная сопротивляемость бронхиального дерева. Адекватная терапия позволяет добиться практически полного выздоровления.
Профилактика БЛД
Профилактические рекомендации во избежание бронхолегочной дисплазии подразумевают следующее:
- Комплекс мероприятий, проводимых для обеспечения нормального дородового развития организма.
- Проведение ИВЛ в щадящих режимах.
- Применение препаратов сурфактанта.
- Витаминотерапия.
- Профилактика преждевременных родов. При угрозе рождения ребенка раньше положенного срока матери показана госпитализация с последующей глюкокортикостероидной терапией.
Источник
Среди всех патологий у деток, которые родились раньше положенного времени, особенно часто встречаются проблемы с дыханием. Их диагностируют у 30-80% преждевременно родившихся младенцев. При их лечении используют кислород, чем провоцируют появление другой патологии – бронхолегочной дисплазии (БЛД).
Причины
Высокая частота проблем с дыхательной системой у недоношенных младенцев связана с тем, что у таких малышей не успевает созреть система сурфактанта. Так называют вещества, которые покрывают альвеолы легких изнутри и не дают им слипаться во время выдоха. Они начинают образовываться в легких плода с 20-24 недель беременности, но полностью покрывают альвеолы лишь к 35-36 неделе. Во время родов сурфактант синтезируется особенно активно, чтобы легкие новорожденного сразу же расправились и малыш начал дышать.
У недоношенных младенцев такого сурфактанта недостаточно, а многие патологии (асфиксия во время родов, диабет у беременной, хроническая гипоксия плода во время вынашивания и другие) угнетают его образование. Если у малыша развивается инфекция дыхательных путей, сурфактант разрушается и инактивируется.
В результате альвеолы недостаточно расправляются и спадаются, что становится причиной повреждения легких и ухудшения газообмена. Для предотвращения таких проблем сразу после родов младенцу проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Осложнением этой процедуры, при которой применяют кислород в высокой концентрации, выступает бронхолегочная дисплазия.
Помимо недостаточной зрелости легких у недоношенных младенцев и токсического воздействия кислорода, провоцирующими БЛД факторами являются:
- Баротравма легочной ткани при ИВЛ.
- Неправильное введение сурфактанта.
- Наследственная предрасположенность.
- Попадание в легкие инфекционных агентов, среди которых основными называют хламидии, уреаплазмы, цитомегаловирусы, микоплазмы и пневмоцисты. Возбудитель может попасть в организм малыша внутриутробно или вследствие интубации трахеи.
- Отек легких, который может быть вызван как проблемами с выведением жидкости из организма малыша, так и избыточным объемом внутривенных вливаний.
- Легочная гипертензия, которую нередко вызывают пороки сердца.
- Аспирация содержимого желудка из-за гастроэзофагеального рефлюкса во время ИВЛ.
- Недостаток витаминов Е и А.
Симптомы
Болезнь проявляется после отключения младенца от ИВЛ. У ребенка повышается частота дыхания (до 60-100 раз за минуту), лицо малютки синеет, появляется кашель, во время дыхания промежутки между ребрами втягиваются, выдох становится длиннее, при дыхании становится слышен свист.
Если болезнь протекает тяжело, ребенка вообще не получается снять с аппарата, так как он сразу же задыхается.
Диагностика
Чтобы выявить у младенца, родившегося раньше срока, бронхолегочную дисплазию, следует учесть:
- Данные анамнеза – на каком сроке беременности родился малыш и с каким весом, была ли ИВЛ, какова была ее длительность, имеется ли кислородозависимость.
- Клинические проявления.
- Результаты рентген-обследования и анализа газов в крови, а также компьютерной томографии грудной клетки.
Формы БЛД
В зависимости от тяжести и потребности малыша в кислороде выделяют:
- Легкую бронхолегочную дисплазию – частота дыхания до 60, в покое дыхание не учащенное, легкая одышка и симптомы бронхоспазма появляются при респираторной инфекции.
- Среднетяжелую БЛД – частота дыхания 60-80, повышается при плаче и кормлении, средняя одышка, на выдохе определяются сухие хрипы, если присоединяется инфекция, обструкция усиливается.
- Тяжелую форму – частота дыхания больше 80 даже в покое, симптомы бронхообструкции выраженные, ребенок отстает в физическом развитии, появляется множество осложнений со стороны легких и сердца.
В течение заболевания присутствуют периоды обострения, которые сменяются периодами ремиссии.
Стадии БЛД
- Первая стадия болезни начинается на второй-третий день жизни малыша. Она проявляется одышкой, тахикардией, посинением кожи, сухим кашлем, учащенным дыханием.
- С четвертого по десятый день жизни развивается вторая стадия заболевания, во время которой эпителий альвеол разрушается, в ткани легких появляется отек.
- Третья стадия недуга начинается с 10 дня жизни и длится в среднем до 20 дня. При ней происходит повреждение бронхиол
- С 21 дня жизни развивается четвертая стадия, во время которой в легких появляются участки спавшейся легочной ткани, а также развивается эмфизема. В результате у ребенка развивается хроническое обструктивное заболевание.
Лечение
В лечении БЛД применяют:
- Кислородотерапию. Хотя болезнь и провоцируется ИВЛ, но ребенку с дисплазией достаточно часто требуется длительное обеспечение кислородом. При таком лечении концентрация кислорода и давление в аппарате максимально понижаются. Кроме того, обязательно контролируют количество кислорода в крови малыша.
- Диетотерапию. Младенец должен получать питание на уровне 120-140 ккал на каждый килограмм его веса в сутки. Если состояние крохи тяжелое, питательные растворы (жировые эмульсии и аминокислоты) вводят внутривенно или через зонд. Жидкость дают в умеренном количестве (до 120 мл на килограмм веса в сутки), чтобы исключить риск отека легких.
- Режим. Младенцу обеспечивают покой и оптимальную температуру воздуха.
- Медикаментозные средства. Малышам с БЛД назначаются мочегонные (препятствуют отеку легких), антибиотики (предотвращают или устраняют инфекцию), глюкокортикоиды (снимают воспаление), бронхолитики (улучшают проходимость бронхов), средства для сердца, витамины Е и А.
Возможные последствия и осложнения
При среднетяжелом и легком течении болезни состояние малышей медленно (в течение 6-12 месяцев) улучшается, хоть БЛД и протекает с достаточно частыми эпизодами обострений. Тяжелая форма дисплазии в 20% случаев приводит к гибели малыша. У выживших младенцев болезнь длится много месяцев и может завершиться клиническим улучшением.
У части детей, рожденных раньше срока, диагноз остается на всю жизнь и становится причиной инвалидности.
Частыми осложнениями БЛД являются:
- Образование ателектазов, представляющих собой спавшиеся участки ткани легкого.
- Появление легочного сердца. Так называют вызванные сужением сосудов легкого изменения в правом желудочке.
- Развитие сердечной недостаточности, связанной с увеличением сердца.
- Формирование хронической дыхательной недостаточности, при которой ребенку требуется дополнительно давать кислород после выписки в домашних условиях.
- Развитие инфекций бронхов и пневмоний. Они особенно опасны для деток младше 5-6 лет, так как нередко приводят к смерти.
- Появление бронхиальной астмы.
- Повышение риска синдрома внезапной смерти младенцев из-за частых и длительных апноэ.
- Повышение артериального давления. Обычно диагностируют у ребенка первого года жизни и зачастую успешно лечат гипотензивными препаратами.
- Задержка развития. У малышей отмечают и низкую скорость прибавки массы, и задержку роста, и отставание в нервно-психическом развитии, вызванное поражением мозга во время периодов гипоксии.
- Появление анемии.
Профилактика
Самыми важными мерами профилактики БЛД являются предотвращение рождения малыша раньше срока и правильное выхаживание недоношенного. Женщине, ожидающей младенца, следует:
- Своевременно лечить хронические заболевания.
- Полноценно питаться.
- Исключить курение и алкоголь.
- Избегать тяжелой физической нагрузки.
- Обеспечить психоэмоциональный покой.
Если возникает угроза преждевременных родов, будущей маме назначаются глюкокортикоиды для ускорения синтеза сурфактанта и более быстрого созревания альвеол в легких плода.
Малышу, который родился раньше положенного времени нужно:
- Грамотно провести реанимационные мероприятия.
- Ввести сурфактант.
- Рационально провести ИВЛ.
- Обеспечить полноценное питание.
- При появлении инфекции назначить рациональную антибиотикотерапию.
- Ограничить введение жидкости через вену.
Источник