Как вылечить истинную полицитемию
Истинная полицитемия – это редкое хроническое заболевание, при котором костный мозг производит в избытке эритроциты (переносят кислород по всему организму), а во многих случаях – также лейкоциты (борются с инфекцией) и тромбоциты (участвуют в свертывании крови). Заболевание нарушает баланс этих клеток, что приводит ко множеству других, вытекающих из этого, сбоев в организме. При этом:
- В некоторых случаях заболевание может оставаться стабильным или прогрессировать очень медленно при практически полном отсутствии симптомов. Больные живут нормальной жизнью годами, не испытывая никаких осложнений, таких как сердечные приступы или инсульты. Однако даже в этом случае важно контролировать уровень гематокрита, WBC и тромбоцитов, чтобы снизить риск серьезных проблем.
- В редких случаях истинная полицитемия может прогрессировать в миелофиброз или острый миелоидный лейкоз.
Симптомы, связанные с полицитемией, полностью неспецифичны и обусловлены дисбалансов клеток в крови (густой кровью) со всеми вытекающими.
Наиболее распространенные симптомы:
- Головные боли,
- Затуманенное сознание,
- Сильная усталость,
- Головокружения,
- Зуд, особенно после приема ванны или душа,
- Боль в конечностях,
- Непереносимость тепла,
- Боль в животе,
- Легко появляющиеся синяки.
Заболевание вызывает плохой кровоток к рукам и ногам. В результате вы можете быть более подвержены травмам из-за холода, жары и давления. Избегайте длительного воздействия экстремальных температур или давления. Например:
- Берегите свои руки и ноги в холодную погоду.
- Носите теплые перчатки, носки и обувь.
- Избегайте сильной жары и защитите себя от солнца.
- Пейте много жидкости.
- Избегайте горячих ванн, джакузи с подогревом или горячих ванн любого типа.
- Солярии, солнечные лампы и тепловые лампы могут повредить кожу.
Остерегайтесь других состояний, которые могут имитировать полицитемию:
- Гипоксия при хроническим воздействии окиси углерода, большой высотой, хроническом заболевании легких и шунтирование легочной артерии.
- Почечная недостаточность, в том числе стеноз почечной артерии, очаговый склерозирующий гломерулонефрит и трансплантация почки.
- Опухоли, в том числе гипернефрома, гепатома и гемангиобластома мозжечка,
- Медикаменты, такие как андрогенные стероиды и рекомбинантный эритропоэтин, и генетические мутации в рецепторе эритропоэтина или редко в белках, которые контролируют выработку эритропоэтина.
Истинная полицитемия не излечивается полностью, но своевременное лечение помогает контролировать болезнь и ее опоследствия. И чем раньше будет поставлен верный диагноз, тем раньше начнется лечение, и тем легче предотвратить или отсрочить осложнения. Для поддержания состояния больных используют процедуры, лекарства и другие методоы.
В целом, лечение полицитемии диктуется клиническими особенностями отдельного больного. Большинство случаев заболеваний протекают бессимптомно или же симптомы являются следствием густой крови или тромбоцитоза. В этих случаях терапия флеботомией для первого и аспирина, взятого по мере необходимости, для второго может быть единственным необходимым способом лечения.
Целью лечения является контроль симптомов и снижение риска осложнений, особенно сердечного приступа и инсульта. Методы лечения в зависимости от общего состояния, возраста и симптомов включают:
- Тромбы представляют собой наибольший непосредственный риск для больных вследствие с повышенной массой эритроцитов. Следовательно, после установления диагноза следует начать терапевтическую флеботомию, чтобы уменьшить массу эритроцитов, уменьшить вязкость крови и сохранить ее сниженной, вызывая и поддерживая состояние с дефицитом железа. Флеботомия (кровопускание) уменьшает количество эритроцитов в системе и приближает густоту крови к нормальной. Процедуру проводят в основном еженедельно, поскольку она является самым быстрым и наиболее прямым методом уменьшения массы эритроцитов, а также провоцирует быстрое увеличение объема плазмы и улучшение функции тромбоцитов, снижая риск кровоизлияния, а также тромбоза. Этот довольно старый метод лечения эффективно применяется и в современной медицине.
- Если отмечается значительное увеличение количества лейкоцитов или если мочевая кислота составляет 10 мг. или более, назначают Аллопуринол.
- Если имеется глазная мигрень или эритромелалгия, не уменьшающаяся при флеботомии, назначают Аспирин в низкой дозе, если количество тромбоцитов не превышает 1,5 миллиона на микролитр, поскольку очень высокое количество тромбоцитов может быть связано с приобретенной формой болезни Виллебранда.
У некоторых больных с особенно с тяжелой глазной мигренью может потребоваться снизить количество тромбоцитов для достижения облегчения; обычно нет необходимости снижать его до нормы, но только до достижения симптоматического облегчения. Это можно сделать с помощью либо гидроксимочевины, либо анагрелида, а в долгосрочной перспективе – пегилированного или немодифицированного интерферона альфа. При эритромелалгии обычно назначают только аспирин для облегчения. - Тромбоцитоз, вызывающий глазную мигрень, преходящие ишемические атаки или эритромелалгию, которые не реагируют на аспирин, также потребует уменьшения количества тромбоцитов, но только в той степени, в которой симптомы ослаблены.
- Гидроксимочевину или Интерферон-альфа назначают, чтобы предотвратить образование в костном мозге слишком большого количества эритроцитов.
- Несмотря на то, что Аспирин в низких дозах рекомендуется при полицитемии, нет достаточных данных для подтверждения его использования в качестве профилактики против чего-либо, кроме микрососудистых осложнений, таких как глазная мигрень или эритромелалгия. Также нет никаких доказательств в поддержку рекомендованного применения гидроксимочевины у пациентов старше 65 лет или пациентов с высоким риском развития тромботического события, поскольку не было обнаружено, что гидроксимочевина эффективна в профилактике артериального или венозного тромбоза при таком потенциально высоком риске пациентов.
- В некоторых случаях назначают Анагрелид, если он переносится, поскольку он так же эффективен, как гидроксимочевина, для снижения количества тромбоцитов.
- Истинная полицитемия может вызвать зуд по всему телу. Важно не повредить кожу при расчесывании. Если при купании или в душе возникает сильный зуд, попробуйте использовать прохладную воду и нежное мыло. Тщательно и осторожно высушите кожу после ванн и нанесите на кожу увлажняющий лосьон. Крахмальные ванны также могут помочь ослабить зуд кожи.
Но если состояние более серьезное, используют медикаментозное лечение. В современной терапии начинают с антигистаминного или пролонгированного лечения (Доксепин), и, если это не помогает, переходя к гидроксимочевине, если симптомы носят острый характер, или к светотерапии PUVA, или к пегилированному Альфа-Интерферону, или к Немодифицированному Альфа-Интерферону.
Ни облучение, ни химиотерапию нельзя назвать эффективными в борьбе с осложнениями полицитемии.
Людям с высоким риском развития тромбов (возраст более 60 лет, история сгустка крови) необходима дополнительная терапия. Часто первым препаратом, добавляемым к терапевтической флеботомии, является оральная гидроксимочевина.
Это пероральный химиотерапевтическим средством, которое уменьшает выработку эритроцитов в костном мозге, а также уменьшает производство белых кровяных клеток и тромбоцитов. Подобно другим состояниям, которые лечат гидроксимочевиной, его начинают с низкой дозы и увеличивают до тех пор, пока гематокрит не окажется в целевом диапазоне.
Как правило, препарат хорошо переносится с небольшим количеством побочных эффектов, кроме снижения производства клеток крови. Другие побочные эффекты включают язвы в полости рта, гиперпигментацию (темное изменение цвета кожи), сыпь и изменения ногтей (темные линии под ногтями).
Низкие дозы Аспирина также считаются успешными методами лечения. Лекарство ослабляет способность тромбоцитов слипаться, тем самым уменьшая развитие тромбов. Аспирин не следует использовать, если есть истории сильного кровотечения.
Для людей, которые испытывают неуправляемый зуд (зуд), женщин, которые беременны или находятся в детородном возрасте, или невосприимчивы к предшествующим методам лечения, может использоваться Интерферон Альфа – подкожная инфекция, которая уменьшает количество красных кровяных клеток. Кроме того, также может уменьшить размер селезенки и зуд. Побочные эффекты включают лихорадку, слабость, тошноту и рвоту, что ограничивает полезность этого лекарства.
Пегилированный интерферон альфа является единственной на сегодняшний день терапией, которая привела к полной и длительной гематологической и молекулярной ремиссии при полицитемии.
Немодифицированный альфа-интерферон также успешно использовался для борьбы с лейкоцитозом, тромбоцитозом, зудом и спленомегалией, но он не вызывал полной молекулярной ремиссии.
Если по каким-то причинам лечение Гидроксимочевиной и/или Интерфероном Альфа невозможно, можно использовать химиотерапевтический препарат Бусульфан. Дозу изменяют, чтобы поддерживать количество лейкоцитов и тромбоцитов в приемлемом диапазоне.
Другим лекарством, используемым в современных методах лечения для больных, у которых вышеизложенные методы лечения не дали результата, является Руксолитиниб. Это лекарство ингибирует энзим Janus Associated Kinase (JAK), который часто поражается при полицитемии и других миелопролиферативных новообразованиях. Он часто используется для людей, у которых развивается пост-полицитемия и миелофиброз. И также может быть полезен при тяжелых симптомах и увеличенной селезенке.
Обычно лейкоцитоз не требует терапии. Повышение количества лейкоцитов обычно является предвестником прогрессирующего заболевания и обычно сопровождается увеличением спленомегалии. Если не наблюдается гиперурикемия (сывороточная мочевая кислота 10 г. или более), что указывает на потребность в Аллопуриноле, лечение должно быть направлено на контроль над заболеванием в целом, а не на количество лейкоцитов в частности. Для этой цели предпочтительным методом лечения является пегилированный Интерферон Альфа.
Эпсилон-аминокапроновая кислота (Amicar) является эффективным средством лечения пациентов с кровотечением из-за приобретенной болезни Виллебранда до тех пор, пока количество тромбоцитов не уменьшится. Аферез для экстремального тромбоцитоза не может быть рекомендован, за исключением редких случаев в очень острой ситуации, так как он не эффективен при экстремальных тромбоцитозах и быстром восстановлении количества тромбоцитов.
Увеличение селезенки является наиболее сложным осложнением полицитемии, поскольку она обычно невосприимчива к химиотерапии и длительно не облегчается при облучении. Патология связана с высоким уровнем заболеваемости из-за послеоперационного тромбоза селезеночной вены или внутрибрюшного кровоизлияния, лейкоцитоза или тромбоцитоза.
Острый лейкоз, независимо от этиологии, обычно имеет быстрое клиническое течение, не реагирующее на лечение, эффективное при первичных острых миелобластных лейкозах.
Легочная гипертензия является частым осложнением в этой ситуации, наряду с анорексией, потерей веса, ночным потоотделением и анемией. Если не лечить, эта форма болезни имеет неумолимое течение и приводит к сокращению продолжительности жизни.
Миелофиброз считается осложнением заболевания, но на самом деле это обратимый реактивный процесс, и настоящей проблемой является недостаточность гемопоэтических стволовых клеток. Если не распознавать и лечить на ранней стадии, недостаточность костного мозга приведет к непереносимости интерферона или других форм циторедуктивной терапии. Это также ситуация, когда новые неспецифические ингибиторы JAK2 должны быть полезны в отношении облегчения конституциональных симптомов, уменьшения размера селезенки и предотвращения потенциально лейкемогенных препаратов.
Полицитемия не является монолитным расстройством и у большинства больных имеет очень медленное клиническое течение с прогрессирующим увеличением показателей крови и увеличением размера селезенки. При этом заболевание требует периодической флеботомии и внимания к определенным проблемам, таким как зуд или глазная мигрень. Это связано с тем, что нагрузка на стволовые клетки увеличивается очень медленно, и в течение многих лет они продолжают функционировать.
Однако у небольшой части пациентов заболевание протекает более агрессивно и с осложнениями, которые также могут нарушать другие органы, включая фиброз костного мозга, тем самым уменьшая продолжительность жизни в целом.
Помните, хотя полицитемия является хроническим заболеванием, его можно контролировать и с ним можно жить нормальной жизнью.
У больных, которые не получают никакого лечения, смерть наступает через несколько месяцев (максимально год-полтора) после постановки диагноза из-за кровотечения или тромбоза. При лечении продолжительность жизни с истинной полицитемией достигает 10 лет и более.
Заболевание прогрессирует до миелофиброза в 30% случаев и до ОМЛ в 5% – и эти нарушения имеют худший прогноз.
На сегодняшний день только трансплантация костного мозга потенциально излечивает полицитемию, но все другие современные методы лечения следует рассматривать как поддерживающие. Однако, учитывая заболеваемость и смертность, связанные с аллогенной трансплантацией костного мозга, относительно продолжительности жизни большинства больных с полицитемией, эту процедуру нельзя рекомендовать регулярно, и, конечно, она не подходит для многих из-за их возраста или недоступна из-за отсутствие подходящего донора.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Истинная полицитемия (первичная полицитемия) является идиопатическим хроническим миелопролиферативным заболеванием, которое характеризуется увеличением количества эритроцитов (эритроцитоз), повышением гематокрита и вязкости крови, что может приводить к развитию тромбозов. При этом заболевании может развиваться гепатоспленомегалия. Для того чтобы установить диагноз, необходимо определить количество эритроцитов и исключить другие причины эритроцитоза. Лечение заключается в периодических кровопусканиях, в некоторых случаях используют миелосупрессивные препараты.
Эпидемиология
Истинная полицитемия (ИП) встречается чаще других миелопролиферативных заболеваний; заболеваемость составляет 5 случаев на 1000 000 человек, чаще заболевают мужчины (соотношение около 1,4:1). Средний возраст больных на момент установления диагноза составляет 60 лет (от 15 до 90 лет, у детей это заболевание встречается редко); на момент начала заболевания 5 % больных моложе 40 лет.
[1], [2], [3], [4], [5]
Причины истинной полицитемии
Тип | Причина |
Первичный | Истинная полицитемия |
Вторичный | Сниженная оксигенация тканей: заболевание легких, пребывание на больших высотах (над уровнем моря), внутрисердечный сброс крови, синдромы гиповентиляции, гемоглобинопатии, карбоксигемоглобинемия у курильщиков. Аберрантная продукция эритропоэтина: опухоли, кисты |
Относительный (ложный или синдром Гайсбека) | Гемоконцентрация: диуретики, ожоги, диарея, стресс |
[6], [7], [8], [9]
Патогенез
Истинная полицитемия характеризуется повышенной пролиферацией всех клеточных линий, включая эритроцитарный, лейкоцитарный и тромбоцитарный ростки. Изолированное повышение пролиферации эритроцитов обозначают термином «первичный эритроцитоз». При истинной полицитемии усиленное образование эритроцитов происходит независимо от эритропоэтина (ЭПО). Экстрамедуллярное кроветворение наблюдается в селезенке, печени и других местах с потенциалом к гемопоэзу. Жизненный цикл клеток периферической крови укорочен. На поздних стадиях заболевания приблизительно у 25 % больных снижается продолжительность жизни эритроцитов, и имеет место неадекватный гемопоэз. Могут развиваться анемия, тромбоцитопения и миелофиброз; предшественники эритроцитов и лейкоцитов могут выходить в системный кровоток. В зависимости от проводящегося лечения частота трансформации заболевания в острый лейкоз варьирует от 1,5 до 10 %.
При истинной полицитемии возрастает объем и увеличивается вязкость крови, что создает предрасположенность к тромбозам. Поскольку функция тромбоцитов нарушена, повышен риск кровоточивости. Возможна резкая интенсификация обмена веществ. Сокращение жизненного цикла клеток приводит к гиперурикемии.
[10], [11], [12], [13],
Симптомы истинной полицитемии
Истинная полицитемия достаточно часто протекает бессимптомно. Иногда повышенный объем и вязкость крови сопровождаются слабостью, головным болями, головокружением, зрительными нарушениями, утомляемостью и одышкой. Часто встречается зуд, особенно после горячего душа/ванны. Может наблюдаться гиперемия лица, полнокровие вен сетчатки. Нижние конечности могут быть гиперемированными, горячими на ощупь и болезненными, иногда наблюдается ишемия пальцев (эритромелалгия). Характерно увеличение печени, кроме того, у 75 % больных также обнаруживается спленомегалия, которая может быть очень выражена.
Тромбозы могут возникать в различных сосудах, вследствие чего возможны инсульты, транзиторные ишемические атаки, тромбозы глубоких вен, инфаркт миокарда, окклюзии артерий или вен сетчатки, инфаркты селезенки или синдром Бадда-Киари.
Кровотечения (обычно в ЖКТ) встречаются у 10-20 % больных.
Осложнения и последствия
Осложнения гиперурикемии (например, подагра, камни в почках), как правило, наблюдаются на более поздних стадиях истинной полицитемии. Гиперметаболизм может быть причиной развития субфебрилитета и снижения веса.
[14], [15], [16], [17], [18], [19]
Диагностика истинной полицитемии
ИП необходимо исключать у больных, имеющих характерные симптомы (особенно при наличии синдрома Бадда-Киари), однако первое подозрение на это заболевания чаще возникает при выявлении отклонений в общем анализе крови (например, при Ht > 54 % у мужчин и > 49 % у женщин). Количество нейтрофилов и тромбоцитов может быть повышено, при этом морфологическая структура этих клеток может быть нарушена. Так как ИП представляет собой панмиелоз, диагноз не вызывает сомнений в случае пролиферации всех 3 ростков периферической крови в сочетании со спленомегалией при отсутствии причин для вторичного эритроцитоза. Однако все перечисленные изменения присутствуют не всегда. При наличии миелофиброза возможно развитие анемии и тромбоцитопении, а также массивной спленомегалии. В периферической крови обнаруживаются предшественники лейкоцитов и эритроцитов, наблюдается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз, присутствуют микроциты, эллиптоциты и каплевидные клетки. Обычно проводится исследование костного мозга, при котором обнаруживаются панмиелоз, увеличенные и агрегированные мегакариоциты, а также (иногда) ретикулиновые волокна. При цитогенетическом анализе костного мозга иногда обнаруживается характерный для миелопролиферативного синдрома аномальный клон.
Так как Ht отражает долю эритроцитов в единице объема цельной крови, повышение уровня Ht также может быть вызвано уменьшением объема плазмы (относительный или ложный эритроцитоз, который также именуется стрессовой полицитемией или синдромом Гайсбека). В качестве одного из первых анализов, который помогает отличить истинную полицитемию от повышенного вследствие гиповолемии гематокрита, было предложено определять количество эритроцитов. Следует учитывать, что при истинной полицитемии объем плазмы также может быть повышен, особенно при наличии спленомегалии, что делает Ht ложнонормальным, несмотря на наличие эритроцитоза. Таким образом, для диагноза истинного эритроцитоза необходимо увеличение эритроцитарной массы. При определении эритроцитарной массы с применением эритроцитов, меченных радиоактивным хромом (51Сr), эритроцитарная масса больше 36 мл/кг у мужчин (норма 28,3 ± 2,8 мл/кг) и больше 32 мл/кг у женщин (норма 25,4 + 2,6 мл/кг) считается патологической. К сожалению, многие лаборатории не проводят исследований объема крови.
[20], [21], [22], [23], [24], [25]
Диагностические критерии истинной полицитемии
Эритроцитоз, отсутствие вторичной полицитемии и характерные изменения костного мозга (панмиелоз, увеличенные мегакариоциты с наличием агрегатов) S сочетании с любым из следующих факторов:
- Спленомегалия.
- Уровень эритропоэтина плазмы
- Число тромбоцитов > 400 000/ мкл.
- Позитивные эндогенные колонии.
- Уровень нейтрофилов > 10 000/мкл в отсутствие инфекции.
- Клональные цитогенетические аномалии в костном мозге
Необходимо задуматься о причинах эритроцитоза (которых имеется достаточно много). Наиболее часто встречаются вторичный эритроцитоз вследствие гипоксии (концентрация НbО2 в артериальной крови
Уровень сывороточного ЭПО у больных с истинной полицитемией обычно снижен или в норме, при эритроцитозе, обусловленном гипоксией – повышен, при тумор-ассоциированном эритроцитозе – нормальный или повышен. Больные с повышенным уровнем ЭПО или микрогематурией должны быть обследованы при помощи КТ с целью поиска почечной патологии или других опухолей, секретирующих ЭПО, что приводит к развитию вторичного эритроцитоза. В отличие от костного мозга здоровых людей, культура костного мозга больных с истинной полицитемией может формировать эритроцитарные колонии без добавления ЭПО (т. е. позитивные эндогенные колонии).
Хотя при истинной полицитемии могут наблюдаться различные отклонения в других лабораторных анализах, большинство из них проводить не нужно: уровень витамина В12 и В12-связывающая способность часто повышены, но эти анализы нецелесообразны с экономической точки зрения. В биопсии костного мозга обычно также нет необходимости: при ее выполнении, как правило, определяются гиперплазия всех ростков крови, скопления мегакариоцитов, снижение запасов железа (лучше оценивать в аспирате костного мозга) и повышенное содержание ретикулина. Гиперурикемия и гиперурикозурия встречаются более чем у 30 % больных. Недавно были предложены новые диагностические тесты: определение повышенной экспрессии гена PRV-1 в лейкоцитах и сниженной экспрессии C-Mpl (рецептор для тромбопоэтина) на мегакариоцитах и тромбоцитах.
[26], [27]
Лечение истинной полицитемии
Так как истинная полицитемия является единственной формой эритроцитоза, при которой может быть показана миелосупрессивная терапия, очень важно поставить точный диагноз. Терапия должна проводиться индивидуализованно с учетом возраста, пола, общего состояния больного, клинических проявлений заболевания и гематологических показателей.
Флеботомия. Флеботомия снижает риск тромбозов, улучшает симптоматику и может быть единственным методом терапии. Кровопускание является терапией выбора у женщин детородного возраста и больных моложе 40 лет, так как не обладает мутагенным действием. Как правило, показанием для флеботомии является уровень Ht выше 45 % у мужчин и выше 42 % у женщин. В начале терапии производится эксфузия 300-500 мл крови через день. Меньший объем эксфузий (200-300 мл дважды в неделю) производится у пожилых больных, а также пациентов, имеющих сопутствующую сердечную и цереброваскулярную патологию. После того как гематокрит был снижен ниже пороговой величины, его следует определять 1 раз в месяц и поддерживать на этом уровне при помощи дополнительных кровопусканий (по потребности). Перед проведением плановых оперативных вмешательства следует снизить количество эритроцитов при помощи флеботомий. При необходимости внутрисосудистый объем может поддерживаться инфузиями кристалл оидных или коллоидных растворов.
Аспирин (в дозе 81-100 мг внутрь 1 раз в день) снижает частоту тромботических осложнений. Больные, которым проводятся только флеботомии или флеботомии в сочетании с миелосупрессивной терапией, должны принимать аспирин, если на то нет противопоказаний.
Миелосупрессивная терапия. Миелосупрессивная терапия может быть показана больным с уровнем тромбоцитов больше 1 /мкл, с чувством дискомфорта вследствие увеличения висцеральных органов, с наличием тромбозов, несмотря на Ht менее 45 %, симптомами гиперметаболизма или неконтролируемым зудом, а также больным старше 60 лет или пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые плохо переносят кровопускания.
Радиоактивный фосфор (32Р) эффективен в 80-90 % случаях. Продолжительность ремиссии составляет от 6 месяцев до нескольких лет. Р хорошо переносится, и при стабильном течении заболевания количество визитов наблюдения в клинику может быть уменьшено. Однако терапия Р ассоциирована с повышенной частотой лейкозной трансформации, и при развитии лейкоза после лечения фосфором он часто резистентен к индукционной химиотерапии. Таким образом, терапия Р требует тщательного отбора больных (например, проводится только у пациентов с большой вероятностью смерти вследствие других нарушений в течение 5 лет).
Гидроксимочевина – ингибитор фермента рибонуклеозид-дифосфат-редуктазы – длительное время применялась для миелосупрессии, ее лейкозогенный потенциал продолжает изучаться. Ht снижают менее 45 % посредством кровопусканий, после чего пациенты получают гидроксимочевину в дозе 20-30 мг/кг внутрь 1 раз в сутки. За пациентами проводится еженедельное наблюдение с определением общего анализа крови. При достижении стабильного состояния интервал между контрольными анализами крови удлиняется до 2 недель, после чего до 4 недель. При снижении уровня лейкоцитов меньше 4000/мкл или тромбоцитов меньше 100 000/мкл прием гидроксимочевины приостанавливается, при нормализации показателей – возобновляется в сниженной на 50 % дозе. У больных с неудовлетворительным контролем заболевания, нуждающихся в частых флеботомиях, или пациентов с тромбоцитозом (уровень тромбоцитов > 600 000/мкл) доза препарата может повышаться на 5 мг/кг ежемесячно. Острая токсичность встречается редко, иногда могут возникать сыпь, симптомы поражения ЖКТ, лихорадка, изменения ногтей и изъязвления кожи, что может потребовать прекращения приема гидроксимочевины.
Интерферон а2b применялся в случаях, когда при помощи гидроксимочевины не удавалось достигнуть контроля за уровнем клеток крови или когда препарат плохо переносился. Обычная стартовая доза 3 ЕД подкожно 3 раза в неделю.
Анагрелид является новым препаратом, который оказывает более специфичное воздействие на пролиферацию мегакариоцитов по сравнению с другими препаратами и используется для снижения уровня тромбоцитов у больных с миелопролиферативными заболеваниями. Безопасность этого препарата при длительном использовании в настоящее время изучается, но, по имеющимся данным, он не способствует переходу заболевания в острый лейкоз. При использовании препарата возможно развитие вазодилатации с головными болями, сердцебиением и задержкой жидкости. Для минимизации обозначенных побочных эффектов препарат начинают принимать в начальной дозе 0,5 мг два раза в сутки, затем дозу еженедельно повышают на 0,5 мг до снижения числа тромбоцитов менее 450 000/мкл или пока доза не составит 5 мг два раза в сутки. Средняя доза препарата 2 мг/сутки.
Большинство алкилирующих препаратов и в меньшей степени радиоактивный фосфор (которые раньше применялись для миелосупрессии) обладают лейкемоидным эффектом, и их применения следует избегать.
Лечение осложнений истинной полицитемии
При гиперурикемии, если она сопровождается симптоматикой или если пациент одновременно получает миелосупрессивную терапию, необходим прием аллопуринола по 300 мг внутрь 1 раз в сутки. Зуд может облегчаться после приема антигистаминных препаратов, однако так происходит не всегда; самым эффективным лечением этого осложнения часто является миелосупрессивная терапия. Для облегчения зуда также могут применяться холестирамин 4 г внутрь три раза в сутки, ципрогептадин 4 мг внутрь 3-4 раза в сутки, циме-тидин 300 мг внутрь 4 раза в сутки, пароксетин 20-40 мг внутрь один раз в сутки. После ванны кожные покровы необходимо вытирать осторожно. Аспирин облегчает симптомы эритромелалгии. Плановые хирургические вмешательства при истинной полицитемии следует проводить только после снижения уровня Ht
Прогноз
Без лечения 50 % больных, имеющих симптомы заболевания, умирают в течение 18 месяцев с момента установления диагноза. При лечении медиана выживаемости превышает 10 лет, и молодые больные могут прожить несколько десятилетий. Самой частой причиной смерти больных является тромбоз, следующие по частоте причины смерти – осложнения миелоидной метаплазии и переход заболевания в лейкоз.
[28], [29], [30]
Источник