Как вылечить ректовагинальный свищ

Ректовагинальный свищ (от лат. rectum — прямая кишка + лат. vagina — влагалище) — патологическое соустье (фистула), образующееся между просветом прямой кишки и влагалищем.

В подавляющем большинстве случаев ректовагинальный свищ является приобретённым заболеванием, однако в медицинской практике встречаются и врождённые формы данного заболевания. Врождённые ректовагинальные свищи, как правило, диагностируются и успешно излечиваются в раннем детском возрасте. Подробного освещения требуют вопросы диагностики и лечения приобретённых ректовагинальных свищей у взрослых пациенток, о чём и пойдёт речь ниже.

Говоря о распространённости данной патологии, необходимо отметить, что в России пациенты с ректовагинальными свищами на данный момент являются «многопрофильными», т.е. могут проходить лечение в гинекологических, колопроктологических или общехирургических стационарах. Однако часть пациентов с данной патологией вообще не обращается за медицинской помощью. Исходя из этого, получение достоверных статистических данных о распространённости патологии является затруднительным.

Самая часто встречающаяся причина заболевания — травма органов малого таза и промежности, полученная во время родов.[1][2][3] К травмирующим факторам относятся:

• роды крупным плодом;
• затяжные роды;
• стремительные роды;
• акушерское пособие в родах (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и другое);
• длительный безводный промежуток;
• неправильное акушерское пособие;
• разрывы промежности;
• неправильное ушивание разрывов промежности;
• неправильное выполнение эпизиотомии;
• инфицирование послеоперационных ран промежности и влагалища.

На долю этих факторов приходится до 90% причин появления ректовагинальных свищей. Известно, что травма промежности с последующим развитием прямокишечно-влагалищного свища встречается в одном из тысячи случаев родовой дейтельности, протекающей естественным путём.[2][3]

Также свищи, в том числе и ректовагинальные, являются перианальными осложнениями воспалительных заболеваний кишечника — язвенного колита и болезни Крона.[4][5][6][7]

К другим причинам развития заболевания относятся осложнения при выполнении низких резекций толстой кишки,[8][9][10][11][12][13][14][15][16] при проведении лучевой терапии, а также осложнения коррекции опущения тазовых органов с использованием сетчатых имплантов,[17][18][19][20][21][22] непосредственно контактирующих с влагалищной стенкой.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Наиболее часто ректовагинальные свищи возникают у больных молодого и трудоспособного возраста и вызывают социальную дезадаптацию, ведут к тяжёлым моральным и физическим страданиям пациенток, ухудшают интимную жизнь и взаимоотношения в семье.

Основной симптом наличия ректовагинального свища — выделение содержимого прямой кишки (кала) и гноя через влагалище. Также возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности или в преддверии влагалища.

Постоянное попадание бактерий из прямой кишки во влагалище ведёт к развитию упорных, постоянно рецидивирующих воспалительных заболеваний урогенитального тракта: вагинитов, кольпитов, аднекситов, циститов. Данные осложнения могут проявляться обильными выделениями из влагалища желтовато-зеленоватого цвета с неприятным запахом, болями внизу живота, частым болезненным мочеиспусканием.

При наличии гнойных полостей и затёков возможны также системные проявления воспалительной реакции в виде повышения температуры тела (лихорадки), слабости, ухудшения общего самочувствия.[1][2]

У ряда пациенток при низких длительно существующих свищах развивается недостаточность сфинктера прямой кишки и недержание кала.

Патогенез развития и формирования ректовагинальных свищей зависит от этиологической причины заболевания.

Так, нарушение кровоснабжения тканей влагалища, их некроз и последующее отторжение некротизированных тканей с формированием свища происходят в случаях:

• родов крупным плодом с длительным безводным промежутком;
• при несоответствии размеров головки плода размерам малого таза;
• при длительном примыкании головки плода к костному кольцу таза.

Также в результате осложнённых родов могут возникать разрывы тканей промежности, их инфицирование местной флорой и длительное существование этой инфекции, приводящее к формированию свищей. Неадекватное лечение разрывов промежности также способствует персистенции (длительному выживанию) инфекции с формированием абсцессов, гнойных затёков и свищей.

При воспалительных заболеваниях кишечника, в частности болезни Крона, возможно развитие тотального поражения стенки прямой кишки с повреждением всех её слоёв, нарушение целостности кишечной трубки и выход её содержимого вместе с патогенными бактериями в окружающие ткани, в том числе и во влагалище.

При опухолевой этиологии свищей имеет место последовательное прорастание опухолью стенки прямой кишки, её распад и возникновение ректовагинального соустья.

Ректовагинальные свищи классифицируют по этиологическому фактору, то есть по причинам возникновения заболевания:

1. Посттравматические:

• послеродовые;
• послеоперационные: после низких резекций (удаления) толстой кишки; после хирургического лечения пролапса (опущения или выпадения) тазовых органов; после дренирования абсцессов малого таза; после оперативного лечения геморроя с применением степплерных технологий (операция Лонго);[23][24][25][26][27]
• травмы инородными телами и половые извращения;[2]

2. Перианальные осложнения болезни Крона и язвенного колита [28,29, 30, 31,32];

3. Осложнения воспалительных заболеваний аноректальной области, в том числе парапроктита, воспаления Бартолиниевой железы;

4. Опухолевые заболевания с распадом и формированием свищей;

5. После лучевой терапии;

6. Ишемические свищи.

Также существует классификация ректовагинальных свищей по уровню расположения свищевого отверстия в прямой кишке:

1. Высокий свищ — отверстие, расположенное выше linea pectinea, т. е. примерно выше 3-6 см от ануса;
2. Низкий свищ — отверстие, расположенное ниже linea pectinea и может затрагивать промежность.

Само по себе длительное существование в организме хронического гнойно-воспалительного процесса, свищевого хода (особенно при наличии гнойных полостей и затёков), а также непроизвольное выделение кала, газов и гноя через влагалище приводит к значительному снижению качества жизни, общего состояния, снижению работоспособности, общей слабости, астенизации (повышенной утомляемости). Часто у больных появляются различные психоневрологические расстройства, депрессивные состояния.

В случае отсутствия своевременной диагностики и квалифицированного лечения, заболевание приводит к развитию следующих состояний:

• упорные рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов: кольпит, вагинит, вульвовагинит, аднексит;
• упорные рецидивирующие воспалительные заболевания мочевыводящих путей: уретрит, цистит;
• рубцовая деформация промежности, анального канала и влагалища;
• распространение гнойно-воспалительного процесса с формированием абсцессов вплоть до пельвиоперитонита (острого воспаления тазовой брюшины);
• недостаточность сфинктера прямой кишки, недержание стула и газов различной степени выраженности, развивающиеся вследствие травматических повреждений и рубцовых деформаций.

Диагностика ректовагинальных свищей начинается с беседы с пациентом, в ходе которой врач выясняет анамнез (историю) заболевания и жизни: акушерский анамнез, количество родов, особенности их протекания, симптомы воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), наличие хирургических вмешательств на органах малого таза, проведение лучевой терапии и т.д. Беседа может помочь составить предположение о причине развития заболевания.[2]

Затем врач выполняет общий осмотр и осмотр на гинекологическом кресле, при котором производится пальцевое исследование прямой кишки и влагалища, позволяющее установить наличие свищевых отверстий, осуществить оценку их диаметра, ход, расположение и соотношение с соседними анатомическими структурами, наличие гнойных затеков и полостей. Также врач оценивает состояние кожных покровов перианальной и крестцово-копчиковой области, сомкнутость и тонус сфинктера прямой кишки, выжаренность рубцово-воспалительных изменений. После чего выполняется осмотр влагалища и шейки матки в гинекологических зеркалах.

С использованием пуговчатого зонда врач уточняет расположение, протяжённость, ход свищевого тракта, его отношение к анальному сфинктеру, а также характер свищевого хода: трубчатый или губчатый, наличие его ответвлений, гнойных полостей, затёков. Дополнительно проводится проба с красителем, чаще всего раствором бриллиантового зелёного для лучшей визуализации свища.

Затем необходимо выполнение аноскопии или ректороманоскопии — осмотра слизистой прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с дополнительным освещением.

При необходимости врач может назначить дополнительный методы исследования:

1. Колоноскопия. Этот метод особенно важен при установлении наличия воспалительных и опухолевых заболеваний толстой кишки. Выполнение оперативного лечения без оценки результатов исследования кишечника невозможно.

2. Проктография и ирригоскопия — рентгенологические методы диагностики, позволяющие чётко визуализировать форму и протяжённость свищевого хода, расположение его отверстий во влагалище и прямой кишке, наличие и распространённость гнойных затёков.

3. Сфинктерометрия — метод оценки состояния сфинктера прямой кишки и его запирательной функции в покое и при натуживании. Данный метод может использоваться для оценки состояния запирательного аппарата прямой кишки.[1][2]

4. Профилометрия — исследование функции запирательного аппарата прямой кишки.[2]

5. Эндоректальное ультразвуковое исследование — позволяет определить характер свищевого хода, его протяжённость, отношение к анальному сфинктеру, наличие и характер гнойных затёков. Также данный метод исследования выявляет локальные изменения в мышечных структурах запирательного аппарата прямой кишки, наличие и протяжённость его дефектов, состояние мышц тазового дна. Доказано, что ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) является эффективным методом определения дефектов внутреннего и наружного сфинктера.[33][34] Стоит заметить, что ультразвуковая диагностика при свищах прямой кишки не уступает в информативности магнитно-резонансной томографии.[35]

6. Магнитно-резонансная томография малого таза — наряду с эндоректальным ультразвуковым исследованием является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации свищевого отверстия во влагалище и кишке, диагностики гнойных затёков, выявления дополнительных свищевых ходов.[36][37] Метод позволяет оценить состояние не только кишечника, но и матки, влагалища, мочевого пузыря и уретры; с его помощью можно установить, в чём заключаются особенности топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза. МРТ малого таза может быть использована для индивидуального подхода к выбору метода хирургического лечения прямокишечно-влагалищного свища.

Консервативное лечение

К данному методу терапии относятся: санация прямой кишки и влагалища, воздействие на внутреннюю выстилку свищевого тракта (выскабливание, химическая и термоабляция), ограничение пассажа кишечного содержимого. Однако в настоящее время существуют единичные случаи закрытия ректовагинальных свищей при проведении консервативного лечения. Применение данных методов не обосновано с точки зрения доказательной медицины и может только отсрочить хирургическое вмешательство, тем самым ухудшая его результаты.

Хирургическое лечение

В современной медицине лечение ректовагинальных свищей входит в область профессиональных компетенций врача-колопроктолога. Очень важно, чтобы хирургическое лечение проводилось квалифицированными специалистами в специализированных центрах, так как в противном случае очень высока вероятность рецидива заболевания.

Само по себе существование ректовагинального свища является показанием к хирургическому лечению.

На сегодняшний день существует более 100 различных методов хирургического лечения ректовагинальных свищей. Выбор конкретного метода оперативного лечения зависит от уровня расположения свищевого хода (высокий или низкий свищ), сложности свища (направление и характер свищевого хода, наличие дополнительных ответвлений, гнойных полостей и затёков), а также состояния запирательного аппарата прямой кишки.

Наличие гнойных полостей и затёков требует двухэтапного подхода к лечению. В таком случае на первом этапе выполняется вскрытие, дренирование и санация гнойных полостей, и только после адекватного дренирования и устранения гнойных полостей переходят к выполнению второго этапа — операции, непосредственно направленной на ликвидацию ректовагинального свища.

Наиболее широко в лечении ректовагинальных свищей используются следующие методики:

1. Сегментарная проктопластика или низведение полноценного слизисто-мышечного лоскута — одна из технически сложных, но наиболее радикальных методик устранения свища. Операция подразумевает иссечение свища до свищевого отверстия в прямой кишке. Затем мобилизуется и низводится полноценный слизисто-мышечный лоскут кишки с последующей его фиксацией так, чтобы лоскут перекрывал место расположения внутреннего свищевого отверстия в кишке. Излечение больных происходит в 60-95% наблюдений.

2. Иссечение свища в просвет кишки.[38] Операция возможна только при низких интра- и транссфинктерных ректовагинальных свищах и предусматривает иссечение свищевого хода от наружного до внутреннего свищевого отверстия. Эффективность — 70-96,6% наблюдений.

3. Иссечение свища с выполнением сфинктеропластики.[41] Выполняется при трансфинктерных и экстрасфинктерных свищах и наличии дефекта сфинктера по передней полуокружности. Операция подразумевает выполнение иссечения свища в просвет кишки, затем выделение и мобилизацию концов сфинктера и их ушивание. Успешное излечение происходит в 41-100% случаев.

4. Операция Мартиуса (транспозиция луковично-пещеристой мышцы в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища). К вариантам операции относится перемещение фрагмента жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки.[39][40] Данная операция выполняется при высоких ректовагинальных свищах, а также при постлучевых свищах и болезни Крона. Методика операции заключается в расщеплении ректовагинальной перегородки и иссечению свищевого отверстия в кишке и влагалище. Дефекты стенок влагалища и прямой кишки ушиваются. Выделяется луковично-пещеристая мышца на сосудистой ножке (фрагмент жировой ткани на сосудистой ножке из области большой половой губы либо паховой складки), осуществляется её транспозиция (перемещение) в ректовагинальную перегородку. Эффективность — 50-94% наблюдений.

5. Транспозиция нежной мышцы бедра в ректовагинальную перегородку между ушитыми дефектами прямой кишки и влагалища.[42][43] Показания для данного вида хирургического вмешательства такие же, как и для операции Мартиуса. Излечение больных наступает в 50-92% наблюдений.

Роль кишечной стомы в лечении ректовагинальных свищей

Одним из ключевых моментов, связанных с успешным излечением ректовагинальных свищей является ограничение пассажа кишечного содержимого, как среды с высоким содержанием бактерий, в зоне выполнения операции. Обеспечить защиту от инфицирования при рецидивных, ранее оперированных свищах порой возможно только при наложении кишечной стомы. Решение о формировании стомы решается строго индивидуально в каждом случае. Однако, при высоких и сложных ректовагинальных свищах, вне зависимости от этиологии, формирование превентивной кишечной стомы позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения.[1][2] 

Закрытие стомы производится при заживлении области хирургического вмешательства, что происходит за 2-6 месяцев.

Профилактика возникновения ректовагинального свища сводится к устранению факторов риска его развития:

• улучшение качества акушерско-гинекологических пособий, уменьшение частоты послеродовых осложнений, правильное и своевременное лечение данных осложнений в случае их возникновения;
• адекватное послеродовое ведение;
• своевременная диагностика и адекватное лечение воспалительных заболеваний кишечника;
• правильный подбор дозы лучевой терапии;
• проведение лечения колопроктологических заболеваний квалифицированными хирургами в специализированных отделениях и центрах;
• улучшение качества хирургической помощи пациентам колопроктологического профиля;
• регулярное наблюдение у врача-специалиста.

Операции, связанные с ректовагинальными свищами, требуют не только знания анатомии, физиологии, но и клинического опыта. Поэтому плановое лечение пациенток с ректовагинальными свищами следует проводить только в специализированных стационарах.

Хирургическое лечение больных с ректовагинальными свищами в специализированных центрах позволяет добиться излечения уже после первой операции в 70-100% случаев. Исключением являются пациенты, которые страдают болезнью Крона, а также больные с постлучевыми свищами. Рецидив заболевания у такой группы пациентов после первого оперативного вмешательства отмечается в половине наблюдений.[2][32]

Важно помнить, что эффективность лечения ректовагинального свища и минимизация риска осложнений зависят от своевременного обращения пациента к врачу для диагностики и терапии.