Самый ненавидимый мц вылечу тебя как кагоцел

Ковидный госпиталь на базе Медицинского научно-образовательного центра (МНОЦ) МГУ имени М.В.Ломоносова принял первых больных 21 апреля и завершил свою работу 13 июня. Оказалось, что здесь удалось добиться лучших результатов лечения COVID-19 в Москве. За весь период умерло 4 пациента, а среди тяжелых больных, попавших на ИВЛ, летальность составила менее 14% (для сравнения — в среднем по городу и по миру — до 70 — 80%). Заразилось коронавирусом 18 медиков из 220 сотрудников госпиталя, смертельных случаев среди медперсонала не было.

Какие подходы применяли в Университетской клинике МГУ, чтобы добиться таких результатов? Продолжаем разговор с зав. кафедрой терапии факультета фундаментальной медицины МГУ, заведующим отделом возраст-ассоциированных заболеваний Медицинского научно-образовательного центра, доктором медицинских наук, врачом-кардиологом Яной Орловой.

ЛЕКАРСТВО ОТ КАШЛЯ ЗА 80 РУБЛЕЙ

– Большинство тех, кто заболел или боится заболеть, переживают из-за фиброзных изменений в легких. Говорят, у вас была разработана специальная терапия, которая может снизить угрозу развития фиброза. Такое возможно?!

– Да, мы запустили соответствующее клиническое исследование. Пока нет его окончательных результатов, но отработанная клиническая практика у нас есть.

– Что же вы делали для спасения легких?

– Мы применяли комбинацию бромгексина и спиронолактона (оба — давно известные очень дешевые лекарства. – Ред.). Бромгексин это отхаркивающее средство, которое многие годы назначается пациентам с пневмониями и с кашлем. В то же время экспериментальные данные показали, что этот препарат может блокировать определенный фермент и затруднять проникновение коронавируса в клетки. Правда, именно на этот эффект мы в меньшей степени рассчитывали у стационарных больных, поскольку такое действие актуально главным образом на раннем этапе болезни. А вот отхаркивающий эффект бромгексина действительно помогает пациентам с COVID. Я слышала, что наши коллеги в Питере запустили исследование бромгексина с профилактической целью. Будем ждать результатов.

ПРЕГРАДА ДЛЯ ФИБРОЗА

– Второй препарат — спиронолактон — традиционно широко используется в кардиологии для лечения сердечной недостаточности, тяжелой гипертонии. Обладает небольшим мочегонным, магний- и калийсохраняющим действием, – продолжает Яна Орлова. – У него есть несколько механизмов, благодаря которым он может быть полезен при коронавирусной инфекции.

Во-первых, механизм, который препятствует развитию фиброза в целом в организме. Есть работы, которые, в частности, показывают, что спиронолактон уменьшает фиброз в сердце. В то же время известно, что склонность к фиброзу не локальная, а системная — там, где больше воспаление, обязательно будет фиброз. И мы видим, конечно, фиброзные изменения при «ковиде» у наших пациентов. Поэтому мы назначали спиронолактон в качестве препарата для профилактики этого процесса.

Во-вторых, этот препарат блокирует рецепторы половых гормонов, в частности, тестостерона. Некоторые опубликованные исследования говорят о том, что «высокотестостероновые» мужчины болеют «ковидом» чаще и у них развиваются более тяжелые фиброзные изменения. Поэтому блокада этих рецепторов на несколько недель, во время лечения COVID, может оказаться полезной для снижения тяжести осложнений. О более длительном приеме речи не идет, поскольку пациенты-мужчины вряд ли согласятся со снижением уровня тестостерона в долгосрочной перспективе.

И, может быть, самый важный момент. Почти у всех наших пациентов мы наблюдали гипокалиемию (снижения уровня калия. – Ред.). При коронавирусной инфекции калий усиленно выводится из организма, и в научных статьях даже есть предположения, что гипокалиемия служит пусковым механизмом цитокинового шторма. Так что спиронолактон имеет реальный шанс снизить риск этого опасного осложнения. Но основное, на мой взгляд, это то, что снижение уровня калия в организме крайне вредно для сердца и запускает жизненно опасные нарушения ритма, увеличивая риск внезапной смерти. Мы, как и все другие, восполняли калий капельницами, но задерживать его в организме с помощью спиронолактона оказалось эффективнее.

КОГДА ВЫПИСЫВАЛИ ПАЦИЕНТОВ

– Яна Артуровна, сколько в среднем по времени у вас находились пациенты?

– Около 10 — 14 дней. Но кто-то и 50 дней.

– Вы заметили признаки, по которым можно предположить, что болезнь у привезенного человека, скорее всего, пойдет по тяжелому пути?

– В мире проводились такие исследования, наша клиническая практика их подтвердила. Мужчины точно болеют тяжелее, чем женщины; пожилые — тяжелее, чем молодые; полные люди тяжелее, чем пациенты без лишнего веса. Мужчины с классическим мужским типом облысения, большим количеством растительности на лице, можно сказать, брутальные мужчины, болеют тяжелее.

– При каких условиях вы выписывали пациентов?

– Мы действовали максимально приближенно к рекомендациями Минздрава: чтобы температура в течение трех дней была не выше 37,5 градусов; чтобы С-реактивный белок (показатель воспаления) был ниже 10 мг/л, и сатурация, то есть уровень кислорода в крови, выше 96%.

«РУКОВОДИТЕЛЬ ОТДЕЛА ЭПИДЕМИОЛОГИИ САМА РАБОТАЛА НА САНПРОПУСКНИКЕ»

– Как часто у вас заболевали врачи и медсестры?

– В первый месяц вообще никто не заболел. У нас очень мощная эпидемиологическая служба. Руководитель санитарно-эпидемиологического отдела, старший научный сотрудник, грамотно организовала весь процесс, а первые две недели сама лично работала в санпропускнике на выходе из «красной зоны» и помогала изнуренным после смены врачам и медсестрам безопасно снимать защитную одежду.

Потом накопилась и усталость людей, и вирусная нагрузка. К середине второго месяца у нас стали появляться заболевшие. Тяжело больных не было. Часть сотрудников мы лечили у себя в обсервации, часть лечилась дома. Всего из медперсонала заразилось 18 человек (меньше 10%).

– Врачи что-то принимали для профилактики? Витамины С, D, цинк?

– Я видела рекомендации американских нутрициологов, они позитивно высказываются насчет приема цинка, мелатонина и витамина С. По витамину D были несколько противоречивые данные. Но мы своим сотрудникам никаких подобных рекомендаций не давали. У нас вся профилактика была связана с минимизацией контактов и другими мерами эпидбезопасности.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

«Против COVID использовали лекарство от подагры»: Как лечили больных в госпитале, показавшем лучшие результаты в Москве

Результаты лечения в университетской клинике МГУ оказались лучшими в столице. «Комсомолка» узнала подробности, как медики и ученые спасали тяжелых пациентов [Часть 1]

Вирусолог рассказал, можно ли продезинфицировать маски от коронавируса солнечным светом

А также почему эпидемия набирает силу в южных странах и влияет ли солнце на заболеваемость – все это в интервью Георгия Викулова (подробности)

СЛУШАЙТЕ ТАКЖЕ

После прошедших дебатов мы договорились с Анатолием Чубайсом продолжить дискуссию о препарате «кагоцел», подающемся в качестве «жемчужины» достижений РОСНАНО.

Анатолий Борисович, как и обещал, опубликовал список исследований и публикаций, касающихся препаратов. Эта публикация не удовлетворила нас (и не только нас) ни в коей мере.

В ФБК нет врачей, биологов или фармацевтов, однако существует много экспертов, в знаниях и объективности подхода которых мы не сомневаемся.

Мы попросили известного врача, кандидата медицинских наук, терапевта, кардиолога, организатора здравоохранения, члена Американской Ассоциации Сердца и Европейского Общества Кардиологов, автора более 85 научных публикаций Ярослава Ашихмина подготовить статью-ответ главе РОСНАНО.

Ярослав любезно согласился и написал текст в научно-популярном стиле, чтобы он был понятен широкому кругу читателей.

Ниже текст полностью, а затем некоторые мои соображения о том, как дальше может развиваться эта дискуссия.

Имя им — Кагоцел

Препарат Кагоцел относится к группе так называемых «иммуномодуляторов» и «индукторов интерферона», призванных усиливать иммунный ответ против вирусной инфекции. В «пробирке» так и происходит, но организм устроен значительно сложнее. Представьте, что иммунная система – это армия, а вирус – агрессор. Появление вируса в организме вызывает мощную активацию иммунной системы, оно само собой усиливает синтез защитного интерферона почти до максимума. Теперь представим, что во время разворачивания сил армии, откуда ни возьмись прилетают инопланетяне и дают дубинкой по голове без разбора каждому военному с целью их дополнительно «простимулировать к бою». Примерно это происходит при попадании «иммуномодуляторов» в кровь. Нужно понимать, что люди сосуществуют с вирусами с момента их появления на Земле. Система иммунитета великолепно настроена, ее можно сравнить с элитными подразделениями спецназа (пресловутое «снижение иммунитета» – это один из мифов, успешно используемых производителями иммуностимуляторов).

А клинические исследования Кагоцела, которым можно бы было верить, проведены не были. Тем временем препарат не просто зарегистрирован и активно используется, – он попал в перечень Жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), что автоматически открыло ему доступ к рынку госзакупок. Шутка о том, что «без Кагоцела никак нельзя выжить», не покажется смешной тысячам наших соотечественников, погибающих по причине отсутствия реально спасительного лекарства, — потому что оно не попало в перечень, а значит клинике практически невозможно его закупить.

Все англоязычные статьи, (в том числе приведенные в посте Анатолия Чубайса – это не клинические исследования, а посвященные иммуномодуляторам обзоры литературы и исследования Кагоцела, проведенные на культурах клеток и лабораторных животных. Они освещают лишь самый ранний этап создания лекарства. Вся история развития фармакологии говорит о том, что слепой перенос их результатов на людей чреват самыми разными осложнениями.

Очень важно понимать, что потенциальный рынок для противовирусных препаратов составляет многие десятки миллиардов долларов, так как заболеваемость вирусными инфекциями очень высокая. Если у инвесторов будет минимальная уверенность в том, что препарат хотя бы немного эффективен, они тут же проведут качественное клиническое исследование и опубликуют в приличном журнале, что откроет доступ к мировому рынку. Посмотрите на ситуацию с ОРВИ, вызванной новым коронавирусом, — MERS. Как вы думаете, сколько бы могли корейцы заплатить за упаковку нового эффективного противовирусного препарата? Почему они до сих пор ничего не знают про чудодейственные «индукторы интерфероны» и иммуномодуляторы, которые по логике должны быть эффективны против всех ОРВИ, включая коронавирус, вызывающий MERS?

Стратегия простая – если препарат продается (в России – на 2,5 млрд рублей в год!) –то не надо его лишний раз исследовать. Увы, объем продаж далеко не всегда свидетельствует об эффективности и качестве лекарства.

Анатолий Чубайс во время дебатов упоминал FDA, одобряющую лекарственные препараты для применения в США. Попробуйте найти хоть одно упоминание о Кагоцеле на сайте FDA или в международной базе клинических исследований Сlinicaltrials. В авторитетных научных журналах, в том числе российских, индексируемых крупнейшей мировой «научной библиотекой» Pubmed, не опубликовано результатов ни одного(!) рандомизированного клинического исследования препарата Кагоцел. Не нужно быть фармацевтом, чтобы из названий статей понять, что исследования проведены на грызунах и культурах клеток.

Анатолий Чубайс играет с нами в наперстки. Он пишет, что «всего в регистрационных клинических исследованиях приняли участие около 2000 пациентов», а дальше бравирует цифрой в 21 000 человек, якобы принявших участие в «пострегистрационном исследовании».

Чтобы понять, в чем Анатолий Чубайс лукавит и почему приведенные в списке литературы клинические исследования нельзя считать корректными, нужно обладать определенным уровнем базовой подготовки. Если говорить коротко, то современная медицина принимает в качестве доказательств эффективности только особый вид исследований – так называемые двойные слепые плацебо-контролируемые исследования. Они проводятся по очень жесткому плану, и должны включать точное описание сравниваемых групп пациентов, используемые критерии эффективности и безопасности, применяемые методы статистической обработки материала и развернутые результаты работы. (Популярно про клинические исследования, а также силу плацебо, поправку на которую всегда нужно делать, можно прочитать здесь)

Большинство материалов, которые упоминает Чубайс – это просто обзоры литературы, исследования низкого качества без рандомизации, а то и откровенные агитки. Не правда ли, не нужно быть статистиком, чтобы в этом убедиться? Есть несколько рандомизированных клинических исследований, однако из всей кипы материалов ни одно исследование не отвечает жестким критериям доказательности.

Самые «сильные» работы в досье — эта и эта — но и они были проведены как «простые слепые», т.е. исследователи знали, кто получает Кагоцел, а кто – плацебо, что могло сказаться на результатах работы. В первую работу был включен всего 81 человек, во вторую – 60 детей.
Согласитесь, это совсем не «2 тысячи пациентов». В работах ничего не сказано про применяемые методы статистики, не приведены исходные характеристики исследуемых популяций пациентов, на основании которых сделан вывод об их сопоставимости. Огрехи настолько критичны, что ни в один уважающий себя медицинский журнал, ни западный, ни российский, эти исследования не принял. Поэтому они все и опубликованы в журналах «второй лиги», в которых вообще может не быть ни научного редактора, ни рецензентов.

Что касается пострегистрационного исследования, в которых приняли участие 21 тысяча человек, то это исследование наблюдательное, «неинтервенционное», то есть в нем не была поставлена принципиальная задача по изучению конкретного препарата Кагоцел, о чем, кстати, честно сказано в приведенной Анатолием Чубайсом таблице исследований.
Цифра 21 тысяча красивая, а за ней, если аккуратно выражаться, – пустота.

Этот список сам по себе очень интересен.

Из него, например, следует, что у взрослых не было проведено ни одного исследования III фазы (без которых регистрация формально невозможна), а у детей – ни одного исследования II фазы (необходимы для оценки безопасности и подбора дозировки).

Нигде не удается найти результатов упомянутых в нем ключевых исследований II фазы по лечению и профилактике гриппа, включавших 262 и 719 взрослых пациентов с гриппом и ОРВИ. Скорее всего, они вообще не были опубликованы.

Кстати, все главные обзоры исследований Кагоцела ссылаются на нигде не опубликованную(!) работу, проведенную «на базе НИИ гриппа РАМН, НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН и Военно-медицинской академии им. С.М. Киров в период 2000–2003 гг.», в которую в группы Кагоцела и плацебо включалось ровно по 550 пациентов.

Не нужно быть специалистом, чтобы увидеть, что ссылок на большинство работ из «регистрационного» досье в приведенных Антолием Чубайсом материалах нет. Статьи, размещенные на сайте Каголцела, писали совсем другие авторы. Господин Чубайс, как бы со всеми этими исследованиями ознакомиться? Кстати, еще очень хотелось бы видеть результаты фармако-экономических исследований, без которых формально препарат не может быть включен в список ЖНВЛП. И материалы, которые были поданы в FDA.

Ситуация с Кагоцелом, когда препарат, не прошедший должных испытаний, не просто выпускается на рынок, но и попадает в ЖНВЛП, увы, не уникальна для современной России. В отечественном фармбизнесе царят совершенно дикие нравы. Другие известные «противовирусные» препараты – амиксин, анаферон, арбидол, ингавирин, виферон, и тд – ничем не лучше кагоцела, а некоторые из них изучены еще хуже и, вполне возможно, даже более опасны.

Самое главное, мне трудно понять, как вообще Роснано решило инвестировать в Кагоцел? Если вы хотите сделать честный бизнес, то вкладывать средства в препараты, подобные Кагоцелу по меньшей мере глупо. Это примерно как разрабатывать оптимальную дубинку, когда над головой проносятся истребители. Индукция интерферона и неспецифическая («массированная») стимуляция иммунитета – это архаичные подходы, от которых на Западе практически отказались. Считается, что в настроенную тончайшим образом систему иммунитета не стоит лезть с разводным ключом. Нужно обеспечить защитным силам организма режим максимального благоприятствования – покой, обильное питье и правильное питание, организм не только сам справится с инфекцией, но и «обучится» быстрее отражать новые атаки вирусов. Главный вектор развития фармакологии – это создание вакцин и препаратов, бьющих непосредственно по вирусу, следующий шаг – сверхточное влияние на отдельные звенья иммунитета, которые сейчас только-только открываются.

И РОСНАНО не стоит удивляться, почему из всех ее спорных проектов именно за Кагоцел придется отвечать отдельно. Потому что, как говорил известный персонаж советского кино, «то –бензин, а то – дети».

Автор статьи — Ярослав Ашихмин.

Большое спасибо Ярославу за статью и помощь в анализе био-медицинских проектов РОСНАНО.

Что делать дальше? Вопрос важный, касается не только спора вокруг РОСНАНО, но и медицинской сферы вообще — препарат, к которому предъявляются такие претензии, не может быть в списке жизненно важных лекарств.

Я вижу два шага:

1. Публикация всех материалов исследований, упомянутых РОСНАНО, для независимого анализа. В первую очередь это касается:

А) Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности препарата Кагоцел для лечения гриппа и других острых респираторных заболеваний у взрослых (2001 год, включено 262 пациента)
Б) Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности препарата Кагоцел для неспецифической профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний у взрослых в период массового подъема заболеваемости (2001 год, включено 719 пациентов)
В) Многоцентровое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности препарата Кагоцел для лечения гриппа и других острых респираторных заболеваний у детей в возрасте от 6 до 17 лет (2007 год, 120 детей)
Г) Многоцентровое слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности препарата Кагоцел для профилактики гриппа и других острых респираторных заболеваний у детей (2008 год, 180 детей)

2. Создание независимой экспертной комиссии (независимость которой будет признана людьми типа Ашихмина или Охотина — критиками Кагоцела), которая проведёт специальный открытый разбор всех исследований и публикаций о «чудо-лекарстве», задокументирует результаты своей работы и опубликует их полностью.

Если компания РОСНАНО заинтересована в том, чтобы её биомедицинские проекты не подвергались сомнениям, то эти два простых шага — в её интересах тоже.